Механизм развития эпидемического процесса.
Источник инфекции.
Единственным источником инфекции при эпидемическом паротите является человек, больной манифестной, стертой или бессимптомной формой болезни. Период заразительности начинается с последних дней инкубации, еще до появления симптомов поражения слюнных желез, и длится до окончания воспалительного процесса в них (до 9-10-го дня от начала заболевания). В отдельных случаях выздоравливающие могут оставаться заразными в течение 1-2 недель реконвалесценции. Особенное эпидемическое значение имеют больные стертыми или бессимптомными формами болезни, которые часто не диагностируются. Трудность диагностики таких форм приводит к тому, что источник возбудителя инфекции выявляется лишь в 40-45% случаев.
Механизм передачи.
Возбудитель обнаруживается у больных в слюне, ткани околоушной железы, спинномозговой жидкости, а также в поджелудочной железе, яичках больных с орхитами, молоке родильниц с явлениями мастита. Однако, эпидемическое значение имеет выделение вируса со слюной, которое обеспечивает аэрозольный механизм передачи. Возбудитель выделяется при кашле, чихании, разговоре при любой форме заболевания, в том числе и бессимптомной. Заражение паротитом может происходить также через предметы обихода, загрязненные слюной больного, наиболее часто через игрушки. Заражению способствуют теснота и длительность общения, особенно в детских организованных коллективах.
Восприимчивость и иммунитет.
Восприимчивость к инфекции как у детей, так и у взрослых высока и сохраняется всю жизнь у неболевших и непрививавшихся. У новорожденных в 94% случаев выявляются антигемагглютинины к вирусу эпидемического паротита. Материнские антитела сохраняются у ребенка от 6 месяцев до года, что определяет крайне редкие заболевания у детей первого года жизни. В дальнейшем восприимчивость возрастает и приближается к абсолютной. При этом индекс контагиозности паротитной инфекции обычно не превышает 40-60%. Невысокую контагиозность эпидемического паротита видимо следует объяснить особенностями механизма распространения этой инфекции. При эпидемическом паротите отсутствуют выраженные катаральные явления, которые способствуют разбрызгиванию слюны и формированию мелкодисперсной фазы аэрозоля, тогда как крупные капельки, образующиеся при обычном разговоре, не распространяются на значительные расстояния и быстро оседают.
Иммунитет после заболевания длительный, стойкий, в том числе у лиц, перенесших стертые формы. Повторные заболевания отмечаются в 0,4-2,2% случаев.
Проявления эпидемического процесса.
Эпидемический паротит распространен повсеместно с характерной для него неравномерностью распределения па территориям, среди различных групп населения и во времени. В довакцинальный период в Республике Беларусь заболеваемость эпидемическим паротитом была довольно высокой и колебалась с 1968 по 1980 г. в пределах 176,5-500,1 случаев на 100000 населения. Указанный период характеризовался строгой трехлетней цикличностью проявлений эпидемического процесса. Эпидемическому паротиту была присуща зимне-весенняя сезонность (декабрь-апрель). В этот период регистрировалось от 60 до 80 % всей годовой заболеваемости.
Начавшаяся с 1981 года селективная, а с 1986 года массовая иммунизация существенно повлияла на проявления эпидемического процесса. С 1983 г. заболеваемость эпидемическим паротитом начала резко снижаться и к 1990 г. достигла минимальных показателей – 29,7 случаев на 100000 населения. Цикличность в ходе эпидемического процесса сохранилась, однако продолжительность периодов увеличилась до 3-5-ти лет. Периодичность, как и прежде более выражена в городах.
Проявления эпидемического процесса в современных условиях повсеместно определяются и зависят, в основном, от степени охвата прививками детей и уровня организации прививочного дела при эпидемическом паротите. Среди городского населения заболеваемость эпидемическим паротитом значительно выше, чем среди сельского. В г. Минске заболеваемость эпидемическим паротитом была неизменно высокой и превышала республиканские показатели в 1,5-2,7 раза как в допрививочный, так и в вакцинальный период.
Эпидемический паротит издавна считается детской инфекцией и инфекцией организованных коллективов. Среди переболевших в довакцинальный период 94-99 % составляли дети в возрасте до 15 лет. Дети в возрасте до 2-х лет болели редко, позднее заболеваемость резко увеличивалась, достигая максимума у 3-6-летних детей. На возрастную группу 3-6 лет приходилось 55-60 % общей заболеваемости, в то время, когда дети этой группы составляют лишь 8,5 % всего населения.
Иммунизация привела к отчетливому изменению возрастной структуры болеющих. Дети до 14 лет среди заболевших по-прежнему доминируют, составляя 84-85 % всех заболевших, однако доля детей 3-6 лет резко снизилась, составляя в 1996-1998 гг. лишь 14-15 % от всех болевших детей. Одновременно увеличилось представительство школьников, которые составили 83-84 % болеющих детей. В этой же группе с 1993 года регистрируются и наиболее высокие показатели заболеваемости, превышающие аналогичные в группе дошкольников в 2-3 раза, а в группе детей ясельного возраста – в 50 раз. Возросла также доля взрослых, особенно из числа представителей профессиональных групп риска: врачей, педагогов, воспитателей детских дошкольных учреждений.
Мальчики переносят эпидемический паротит в манифестной форме в 1,5 раза чаще, чем девочки.
Заболеваемость эпидемическим паротитом детей, посещающих детские дошкольные учреждения, значительно выше (в 4,7-15 раз), чем их сверстников, воспитывающихся в домашних условиях.
Эпидемический паротит в детских дошкольных учреждениях проявляется как в виде спорадической заболеваемости, так и в виде длительных волнообразно протекающих вспышек с охватом значительного числа восприимчивых лиц. При этом заболевание интенсивно распространяется в коллективах, где одновременно отмечаются заболевания гриппом или острыми респираторными заболеваниями (много чихающих и кашляющих).
Характерной особенностью вспышек при эпидемическом паротите является то, что они, чаще чем при других детских аэрозольных инфекциях, начинаются двумя и более случаями заболеваний одновременно, что может свидетельствовать об одновременном заражении нескольких детей от больного, перенесшего инфекцию в стертой или бессимптомной форме. Часто в детских учреждениях при заносе в них паротита карантинные мероприятия затягиваются на 2-4 и более месяцев.
Эпидемиологический надзор.
Эпидемиологический надзор за паротитной инфекцией до настоящего времени находится в стадии разработки и представляет существенные трудности для практического здравоохранения в силу широкого распространения и трудности диагностики стертых и бессимптомных форм инфекции.
Система эпидемиологического надзора за паротитной инфекцией должна включать: анализ заболеваемости эпидемическим паротитом; наблюдение за иммунологической структурой населения и выявление «групп риска»; оценку эффективности вакцинации; корректировку проводимых мероприятий с учетом эпидситуации.
Для оценки интенсивности эпидемического процесса можно использовать в качестве своего рода стандарта показатель заболеваемости допрививочного периода, который определяет границу эпидемического состояния заболеваемости (30-37 случаев в месяц, на 100 тыс. населения или 1,0-1,2 случая в день на 100 тыс.). Доля спорадической заболеваемости, то есть заносов инфекции без распространения, характеризует степень защищенности коллективов от паротита и чем более она приближается к 100%, тем надежнее защищен коллектив (до вакцинации спорадическая заболеваемость в детских коллективах составляла 10-16%). Среднее число заболеваний в очаге дает дополнительную характеристику очаговости в коллективах
При анализе последствий заноса инфекции в коллектив следует учитывать, что значительная часть детей переносит бессимптомные формы заболевания. Эта особенность инфекции проявляется в вялом и длительном развитии вспышки. Поэтому в таких условиях два манифестных случая паротита с интервалом между ними, равным 2 максимальным инкубационным периодам (или 6-7 неделям), можно считать эпидемиологически связанными между собой случаем бессимптомной инфекции. Если вспышка начинается с двух и более случаев паротита одновременно, следует считать, что ее началом послужил недиагностированный случай бессимптомной или стертой инфекции, имевший место за 2-3 недели до клинически выраженных заболеваний.
Оценка эффективности вакцинации проводится на основе анализа заболеваемости и данных серологических исследований. Вакцину следует считать высокоэффективной, если через 30-45 дней после вакцинации не менее, чем у 90% привитых, не имевших антител к вирусу паротита, в крови появляются специфические антитела; при этом титры антител должны быть 1:10 и более.
В эпидемиологической практике могут быть использованы и такие критерии, как рост числа манифестно протекающих случаев инфекции, что свидетельствует об увеличении доли непривитых лиц. Эти эпидемиологические критерии свидетельствуют о необходимости корректировки планов профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Противоэпидемические мероприятия.
Выявление больных эпидемическим паротитом должно быть максимально ранним, что имеет наибольшее значение в отношении детей, посещающих детские коллективы. Частыми причинами заноса инфекции в дошкольные учреждения являются нарушения правил приема детей и текущего медицинского наблюдения. Недостаточное внимание к ежедневному утреннему приему детей приводит к общению заболевших детей со здоровыми и распространению заболеваний. Большая настороженность должна быть в отношении диагнозов «подчелюстной или шейный лимфаденит», так как за ними часто скрывается субмаксиллит, вызванный вирусом паротита.
Изоляция выявленного источника болезни продолжается до исчезновения клинических проявлений, но не менее, чем на 9 дней от начала заболевания. Госпитализируют только детей с тяжелым клиническим течением заболевания, в отдельных случаях осуществляют госпитализацию по эпидемическим показаниям.
Дети в возрасте до 10 лет, не болевшие и не вакцинированные, после контакта с источником инфекции в детские дошкольные учреждения и другие коллективы не допускаются в течение 21 дня, при этом, если установлена точная дата однократного общения, общавшиеся могут быть допущены в коллектив первые 10 дней, а с 11 по 21 день разобщаются. Дети старше 15 мес., не привитые и не болевшие ранее, бывшие в контакте с больным паротитом, подлежат срочной вакцинации паротитной вакциной не позднее 72 часов после контакта. Вакцинация по эпидемическим показаниям восприимчивой части коллектива не только защищает от заболевания, но и облегчает течение паротитной инфекции в том случае, если ребенок привит в начале инкубационного периода. Такая же мера может быть применена в подростковых и молодежных коллективах, в т. ч. среди новобранцев. Привитые против эпидемического паротита более месяца назад и бывшие в контакте не разобщаются. Взрослые разобщению не подлежат.
В детских дошкольных учреждениях, классах, где был выявлен больной, устанавливается карантин на 21 день со дня изоляции последнего заболевшего и прекращается прием новых детей, не болевших эпидемическим паротитом и не привитых против этой инфекции, а также перевод детей из одной группы в другую. Карантин не накладывается, если все дети привиты. Привитые и переболевшие дети во время карантина могут быть допущены в коллектив.
На период карантина устанавливают ежедневное медицинское наблюдение за детьми (опрос, осмотр, термометрия).
В очагах паротита обязательно строгое соблюдение общегигиенического режима: соблюдение правил личной гигиены, частые проветривания, влажная уборка, частое мытье горячей водой с мылом игрушек, которые дети могут брать в рот. Из-за малой устойчивости вируса к воздействию факторов внешней среды, заключительная дезинфекция не проводится. Для обеззараживания воздуха может быть использовано ультрафиолетовое облучение.