Краснуха – острая антропонозная инфекция, характеризующаяся мелкопятнистой экзантемой, генерализованной лимфаденонатией, умеренно выраженной лихорадкой и поражения плода у беременных.
Этиология.
Возбудителем является вирус краснухи (Rubeola), относящийся к семейству Togaviridae, роду Rubivirus. Вирион представляет собой сферичес¬кие частицы диаметром 50-70 нм, содержит РНК, имеет оболочку. В состав вириона входят внутренний (нуклеокапсидный) и внешний (оболочечный) антигены. Обладает гемагглютинирующей и нейраминидазной активностью. Вирус нестоек в окружающей среде и характеризуется термолабильностью. При комнатной температуре инактивируется в течение нескольких часов, при 100*С – нескольких минут. Наличие в среде белка (сыворотка, альбумин) значительно повышает устойчивость к высокой температуре. При низких температурах сохраняется в течение нескольких лет. Инактивируется под действием эфира, хлороформа, формальдегида, ультрафиолетового облучения. Вирус обладает тератогенным действием в отношении плода человека.
Механизм развития эпидемического процесса.
Источник инфекции. Источником инфекции является больной в клинически выраженной или инаппарантно протекающей формах. У больного краснухой выделение вируса из носоглотки начинается за 7-10 дней до высыпания (у 90% больных) и продолжается около 5-7 дней после начала высыпания, хотя иногда вирус можно обнаружить через 10 дней и даже 3 недели. В общем больной представляет наибольшую опасность около 10-12 дней. Вирусемия возникает за неделю, а иногда и раньше, до начала высыпания и исчезает через 1-2 дня после его начала, что совпадает по времени с появлением в крови нейтрализующих антител. За несколько дней до высыпания и в период высыпания вирус можно обнаружить в кале. В моче вирус появляется на короткое время в начале высыпания.
Наряду с манифестными формами инфекции, при краснухе могут встречаться легкие, трудно диагностируемые случаи заболеваний и бессимптомные формы. При легких и бессимптомных формах источник инфекции опасен для окружающих не более 3-4 дней. Соотношение клинически выраженных и бессимптомных форм болезни среди детей и подростков составляет 1:1 – 1:2, среди взрослых – от 1:3 до 1:7.
При врожденной краснухе, несмотря на циркуляцию антител в крови ребенка, вирус в течение длительного времени (более 2 лет) сохраняется в его организме. В течение всего этого времени ребенок с врожденной краснухой является источником краснушной инфекции.
Механизм передачи.
Механизм передачи краснушной инфекции аэрозольный. Реализация механизма передачи при краснухе требует длительного общения с источником инфекции. Относительно невысокая контагиозность краснухи в значительной мере обусловлена слабой выраженностью таких симптомов, как кашель и насморк, которые способствуют передаче возбудителей классических аэрозольных инфекций. Краснуха, характеризующаяся длительным периодом заразительности, легко распространяется там, где люди тесно и повторно контактируют между собой – в семье, детском саду, школе, больнице и т.п. Из-за этой особенности краснуху относят к «болезням тесного контакта».
Кроме горизонтального механизма передачи, возбудитель краснухи может передаваться вертикально, результатом чего является внутриутробное заражение плода. В манифестной и бессимптомной форме краснуха особенно опасна в первые 15 недель беременности, когда вирус проникает через плаценту и поражает эмбриональные ткани. В результате возможны смерть плода, выкидыш или рождение ребенка с различной, чаще всего тяжелой, патологией.
Восприимчивость и иммунитет.
Восприимчивость к краснухе высокая, особенно в детском возрасте. После перенесенного заболевания формируется напряженный и продолжительный иммунитет. Характерной особенностью является быстрое антителообразование. Через 1-2 дня после появления сыпи в сыворотке крови больных образуются вируснейтрализующие, антигемагглютинирующие и комплементсвязывающие антитела, которые достигают максимальных титров на 3 неделе заболевания. Антигемагглютинины и вируснейтрализующие антитела сохраняются на протяжении всей жизни, а комплементсвязывающие антитела циркулируют несколько лет, и их обнаружение рассматривается как показатель относительно недавнего заболевания. В большинстве стран мира иммунная структура населения выглядит однотипно. К 6-10 годам жизни более половины детей содержат краснушные антитела в крови, к 20 годам специфические антигемагглютинины обнаруживаются в 80-95% случаев. С увеличением возраста этот показатель меняется незначительно. Количество серонегативных к вирусу краснухи женщин детородного периода в разных странах варьирует от 0,9 до 30%.
Основные клинические проявления.
Инкубационный период составляет от 11 до 24 дней, в среднем 16-21 день. Заболевание краснухой начинается с незначительного повышения температуры тела, недомогания и легких воспалительных явлений в верхних дыхательных путях. Один из ранних симптомов краснухи – припухание заднешейных, затылочных и околоушных лимфатических узлов за 1-3 дня до появления сыпи. Припухание лимфоузлов исчезает через несколько дней после угасания сыпи. Высыпание при краснухе не характеризуется четкой этапностью. Сыпь пятнисто-узелковая, разбросана по всему телу, исчезает через 2-3 дня, не оставляя после себя никаких следов.
Клиника врожденной краснухи обусловлена характером и степенью поражения различных органов и систем: органов кровообращения, зрения, слуха, центральной нервной системы, опорно-двигательного аппарата, пищеварительной и мочеволовой системы. У большинства детей с врожденной краснухой наблюдается врожденный порок сердца, который может сочетаться с дефектами органа зрения или слуха. В связи с длительной персистенцией возбудителя у детей с врожденной краснухой может развиваться прогрессирующий краснушный панэнцефалит – медленная вирусная инфекция, характеризующаяся комплексом постепенно прогрессирующих нарушений двигательной и умственной функции центральной нервной системы в течение второго десятилетия жизни и завершающаяся летальным исходом.
Лабораторная диагностика.
Диагноз краснухи устанавливается на основании клинико-эпидемиологических данных и может быть подтвержден лабораторно: выделение вируса на культуре клеток и серологически (РСК, ИФА, РИФ с нарастанием титра антител в парных сыворотках в 4 раза и более).
Проявления эпидемического процесса. Краснуха имеет глобальное распространение. Эпидемический процесс краснухи может проявляться в трех формах: крупные вспышки, охватывающие всю страну, ограниченные вспышки и спорадические случаи. Показатели заболеваемости краснухой в Беларуси в последние годы составляли 118,14-437,34 на 100000 населения. В многолетней динамике заболеваемости отмечаются периодические подъемы и спады, чередующиеся с интервалами от 3-5 до 10-12 лет. Отмечается выраженная неравномерность распределения заболеваний по сезонам года. Обычно подъем заболеваемости начинается с декабря-января, достигает наивысших значений в марте-апреле, а минимальное число случаев регистрируется в июле-августе. Наиболее высокие показатели заболеваемости краснухой зарегистрированы в группах детей 3-9 лет. Заболеваемость организованных детей в 1,5-5 раз превышает показатели, регистрируемые среди неорганизованных детей. Заболевания взрослых и подростков редки. Лица мужского пола болеют чаще, чем женского.
Эпидемиологический надзор.
Целью эпидемиологического надзора является предупреждение вспышек, снижение уровней заболеваемости населения и ликвидация случаев врожденной краснухи.
Основными потоками информации в системе эпидемиологического надзора за краснухой являются: 1) сведения о заболеваемости краснухой; 2) информация о своевременности и полноте охвата прививками лиц, подлежащих вакцинации; 3) результаты мониторинга за качеством поступающих вакцин, условиями их хранения, транспортировки и использования; 4) результаты серологического контроля иммунологической структуры населения; 5) другие сведения (информация из эпидемических очагов краснухи, выполнение профилактических мероприятий, запланированных ранее, распространенность, характер и структура врожденных уродств и т.д.).
В результате анализа эпидемиологической информации выявляют наиболее типичные проявления эпидемического процесса и оценивают качество и эффективность ранее проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий. На основе результатов анализа принимают управленческие решения по проведению профилактических мероприятий.
Профилактика.
С учетом высокой восприимчивости к вирусу краснухи и аэрозольного механизма передачи, основу профилактики этой инфекции составляет вакцинация. Первоочередной задачей вакцинации является защита беременных от внутриутробной инфекции. В настоящее время вакцинация против краснухи введена в национальный календарь прививок и проводится в возрасте 12 месяцев. Беременным женщинам необходимо избегать контактов с больными краснухой. В случае подозрения на краснуху беременные подвергаются лабораторному обследованию. В организованных коллективах важно соблюдение санитарно-гигиенических мероприятий (проветривание, влажная уборка, обработка игрушек и т.д.).
Противоэпидемические мероприятия.
Раннее выявление больных краснухой основано на своевременной диагностике с учетом клинических и эпидемиологических данных. Больной подлежит изоляции на 5 дней от момента появления сыпи. Госпитализация больных проводится по клиническим и эпидемическим показаниям.
Дети, общавшиеся с больным краснухой в детском учреждении, подлежат медицинскому осмотру и наблюдению. На период наблюдения (21 день с момента выявления последнего случая заболевания) в детском дошкольном учреждении вводится карантин. В течение этого времени в дошкольное учреждение не следует принимать новых детей или переводить контактных лиц в другие группы.
Дети, общавшиеся с больным краснухой в квартирных очагах, подвергаются медицинскому осмотру и наблюдению в течение указанных выше сроков. Если эти дети не болели краснухой ранее и не получали прививок против этой инфекции, то они подлежат разобщению от детских коллективов. Разобщение целесообразно применять в период с 11 до 21 день с момента контакта с больным.. Рекомендуется частое проветривание и влажная уборка. Больные врожденной краснухой дети могут служить источником инфекции и подлежат изоляции.
Мероприятия в отношении беременных женщин, находящихся под риском заражения краснухой. При первом и последующих обращениях беременной в консультцию (особенно в периоды подъемов заболеваемости краснухой) необходим тщательный сбор анамнеза в отношении краснухи или контактов с больными этой инфекцией, или имевшего место экзантемного заболевания, сопровождающегося повышением температуры тела (или без нее) с увеличением лимфатических желез, особенно затылочных. При выявлении любого из вышеперечисленных признаков необходимо (особенно для беременных 1-го триместра) провести лабораторное исследование крови.
Клинико-эпидемиологическое и лабораторное подтверждение заболевания краснухой у беременных на сроке 1-12 недели после зачатия является медицинским показанием для прерывания беременности. Учитывая длительную персистенцию вируса в организме инфицированной женщины, рекомендуется после прерывания беременности, избегать повторных беременностей в течение 1 года.
В случае контакта беременной женщины с больным краснухой необходимо проведение срочного серологического обследования: однократно в первые дни после начала контакта для обнаружения специфических IgM или двукратного (в первые дни и через 14 дней) для обнаружения 4-х кратного и выше увеличения титра антител к вирусу краснухи. При обнаружении IgM или прироста антител устанавливается диагноз «бессимптомная форма краснухи». Беременным со сроком 1-12 недели с диагнозом «бессимптомная форма краснухи» показано прерываний беременности.
Эпидемиологам и врачам женских консультаций следует рекомендовать женщинам в течение первых 3-х месяцев беременности избегать контактов с возможными источниками краснушной инфекции в домашних, производственных или детских учреждениях. Нельзя допускать приема больных в родовспомогательные или лечебные учреждения в случае регистрации там заболеваний краснухой.