Коклюш: болезнь 100-дневного кашля повзрослела

Коклюш — очень заразная острая инфекция дыхательных путей. У заболевания есть синоним: 100-дневный кашель. Но даже такого срока часто недостаточно для полного выздоровления. Коклюш отличается длительным клиническим течением (кашель может продолжаться более 10 недель). Поражает все возрастные группы, но особенно опасен для детей первого года жизни.

О специфике коклюшной инфекции и современных возможностях иммунизации рассказала главный внештатный специалист Минздрава по детским инфекционным болезням, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней БГМУ, доктор мед. наук, профессор Оксана Романова.

Наиболее частым симптомом коклюша во всех возрастных группах являются частые приступы пароксизмального кашля. Пневмония развивается у ~23 % госпитализированных детей в возрасте до 12 месяцев и у ~2 % подростков и взрослых.

У детей до года

Начало заболевания может быть нетипичным (выраженное апноэ; нет судорожного кашля). У детей первого года жизни нередко встречаются осложнения: вторичная бактериальная пневмония, неврологические осложнения (судороги, энцефалопатия), пневмоторакс, субдуральные гематомы, анорексия.

Половина детей первого года жизни с коклюшем нуждаются в госпитализации или обращении в отделение неотложной помощи.

На детей в возрасте до 3 месяцев приходится более 80 % смертей от коклюша.

Оксана Романова: Если раньше главным источником коклюшной инфекции для младенцев была мама, то с 2008 года этим источником стали сибсы. Прогнозируется, что стратегия однократной ревакцинации в возрасте 5–10 лет позволит снизить заболеваемость на 25 %.

У детей школьного возраста

У школьников коклюш обычно сопровождается заложенностью носа/насморком с прозрачными выделениями и усиливающимся кашлем продолжительностью ≥7 дней. Кашель пароксизмальный, непродуктивный, обостряется ночью. Встречается также классический инспираторный кашель.

Во время или после пароксизма кашля часто возникают симптомы апноэ или рвота. Лихорадка обычно отсутствует либо незначительная. Нарушение сна вследствие кашля может вызывать у ребенка истощение.

Нужно помнить, что привитые дети тоже болеют. Но они легче переносят заболевание, чем непривитые.

Скачать Коклюш, паротит методичка БГМУ 2022 

У подростков и взрослых

Распространено мнение, что коклюш у этой категории пациентов протекает легко. Однако канадские ученые изучили течение коклюша у 664 подростков и взрослых, и вот результаты:

• у 87 % возникало апноэ после приступа кашля;

• у 69 % был судорожный кашель;

• у 65 % возникала рвота после приступа кашля;

• заметный риск переломов ребер у женщин;

• почти у всех кашель длился ≥3 недель;

• у половины кашель длился в течение ≥9 недель

• у ~3 из 4 пациентов пароксизмы кашля возникали в течение 23 недель;
• у заболевших отмечалось в среднем 14 дней нарушенного сна.

Официальные данные о заболеваемости коклюшем значительно занижены. Причины низкой выявляемости:

• атипичные формы;

• широкое разнообразие проявлений заболевания;

• низкая настороженность врачей;

• несогласованные диагностические критерии;

• недостаточная диагностика;

• недостаточная регистрация случаев;
• низкая обращаемость за медицинской помощью.

Эпидемиология коклюша

Необходимо отметить эпидемиологические особенности коклюша. Это строгий антропоноз, при котором основным источником инфекции является больной человек. Бактерионосительство, как пока еще считается, не имеет эпидемиологического значения и в коллективах, свободных от коклюша, не зарегистрировано. Среди переболевших детей оно составляет не более 1-2%, с незначительной длительностью (до 2 недель).

Коклюш относят к «детским инфекциям»: до 95% случаев заболевания выявляется именно у детей и лишь в 5% – у взрослых. Хотя реальная частота коклюша у взрослых в официальной статистике вряд ли может быть отражена в силу неполной регистрации всех случаев. Во-первых, из-за предубеждения некоторых терапевтов о возрастной категории, подверженной этой инфекции – и потому малой настороженности в отношении нее. Во-вторых, потому что коклюш у взрослых часто протекает в атипичных формах и диагностируется как ОРЗ или ОРВИ.

Механизм передачи заболевания аэрогенный, а путь – воздушно-капельный. Восприимчивость населения при отсутствии противококлюшного иммунитета очень высокая – до 90%. Несмотря на это, а также массивность выделения возбудителя во внешнюю среду, передача возможна только при тесном длительном общении по следующим причинам. Аэрозоль, который создается при кашле больного коклюшем, крупнодисперсный и быстро оседает на предметы окружающей среды, распространяясь не более чем в радиусе 2-2,5 м. Его проникающая способность в дыхательные пути мала, поскольку крупные частицы задерживаются в верхних отделах дыхательных путей.

КОКЛЮШ

Кроме того, бордетеллы коклюша нестойки к действию природных факторов окружающей среды – к инсоляции (при этом как к действию УФ-лучей, так и повышенных температур), и при 50°С погибают в течение 30 минут. Во влажной мокроте, попавшей на объекты внешней среды, они могут сохраняться несколько дней.

Анализируя заболеваемость коклюшем, вспомним, что в допрививочный период, до 1959 года, в нашей стране она достигала 480 случаев на 100 тысяч населения при очень высокой летальности (0,25% в структуре общей смертности, или 6 на 100 тысяч). К 1975 году в связи с успехами массовой вакцинации АКДС-вакциной заболеваемость упала до 2,0 на 100 тысяч, и это был рекордно низкий уровень. Смертность снизилась в несколько сотен раз и сейчас регистрируется в единичных случаях – не более 10 случаев в год.

К концу XX столетия и по настоящее время отмечается неуклонный ежегодный рост показателей заболеваемости коклюшем. Так, в 2012 году по сравнению с 2011 годом она выросла почти в 1,5 раза и составила 4,43 и 3,34 случая на 100 тысяч населения соответственно. Традиционно заболеваемость выше в мегаполисах (первое место в РФ занимает в последние годы Санкт-Петербург).

Необходимо отметить, что фактическая заболеваемость коклюшем, по-видимому, еще выше статистических цифр. Это может быть связано с неполной регистрацией, обусловленной наличием большого количества «атипичных» форм коклюша, отсутствием надежных методов лабораторной диагностики, трудностью дифференцирования с паракоклюшем и т.п.

Особенностями коклюша современного периода является:

— «повзросление» – увеличение удельного веса больных детей в возрастной группе 5-10 лет (максимум приходится на 7-8 лет), так как формирующийся поствакцинальный иммунитет недостаточно напряженный и длительный. К 7-летнему возрасту накапливается значительное число неиммунных к коклюшу детей (более 50%). В связи с этим появились очаги инфекции в основном в общеобразовательных школах с повторными случаями заболеваний в организованных коллективах;

— последние периодические подъемы возникают на фоне повышения охвата прививками детей раннего возраста (по вышеуказанной причине);

— возвращение высокотоксичного штамма 1, 2, 3 (этот серовариант циркулировал и преобладал в допрививочный период. В первые 10 лет вакцинопрофилактики произошла его смена на серовариант 1.0.3). Сейчас серовариант 1, 2, 3 встречается в 12,5% случаев и выделяется в основном от детей раннего возраста, непривитых, с тяжелой формой коклюша;

— доминирование сероварианта 1, 0, 3 (до 70% среди «расшифрованных случаев»), который выделяется в основном от привитых и больных с легкой формой;

— увеличение количества атипичных форм коклюша.

КОКЛЮШ: источники инфекции и пути заражения

Биологические свойства возбудителей коклюша

Возбудители коклюша – это грамотрицательные мелкие палочки, напоминающие при микроскопии овальные кокки (коккобактерии). Они имеют микрокапсулу и пили, но не образуют спор и не обладают подвижностью.

Эти бактерии аэробны и лучше развиваются при температуре 35-36°C во влажной атмосфере. Они относятся к «прихотливым» бактериям со сложными питательными потребностями.

Для культивирования бордетелл в питательные среды добавляют адсорбенты токсичных продуктов их метаболизма. Существует два типа адсорбентов: дефибринированная человеческая кровь и активированный уголь. Качество сред можно улучшить, добавив 10-15% дефибринированной крови.

Колонии коклюшного микроба мелкие, выпуклые, сферические, с гладкими краями. Они вырастают через 48-72 часа, иногда рост затягивается до 5 суток. Колонии паракоклюшного микроба крупнее и могут вызывать потемнение среды.

B.pertussis биохимически инертны и не разлагают мочевину, тирозин и углеводы. Они имеют разнообразные антигенные и токсичные субстанции, включая поверхностные структуры, структуры в наружной мембране клеточной стенки и токсины.

Основной токсин – коклюшный токсин, который участвует в патогенезе. Кроме того, бордетеллы выделяют эндотоксин, термолабильный токсин и другие вещества.

Из антигенов наибольший интерес представляют поверхностные агглютиногены, которые локализованы в фимбриях и имеют значение в формировании защиты при коклюше. Существует 16 агглютиногенов, которые используются в лабораторной диагностике для дифференциации видов и разделения штаммов B.pertussis на серологические варианты.

Скачать Коклюш, паротит методичка БГМУ 2022 

Патогенез коклюшной инфекции

Входными воротами инфекции является слизистая оболочка респираторного тракта. Возбудитель коклюша, палочка Bordetella pertussis, проявляет тропизм к клеткам мерцательного эпителия и размножается на их поверхности, не проникая в кровоток. Этот процесс обычно длится 2-3 недели и сопровождается выделением ряда сильных экзотоксинов, основными из которых являются коклюшный токсин (КТ) и аденилатциклаза.

Через 2-3 недели возбудитель разрушается, высвобождая комплекс внутриклеточных факторов патогенности. На месте колонизации и инвазии развивается воспаление, угнетается деятельность реснитчатого эпителия, увеличивается секреция слизи, появляются изъязвления эпителия дыхательных путей и очаговый некроз.

Наиболее выраженные изменения происходят в бронхах и бронхиолах, менее – в трахее, гортани и носоглотке. Слизисто-гнойные пробки закупоривают просвет бронхов, что приводит к очаговому ателектазу.

Постоянное механическое раздражение рецепторов дыхательных путей, а также действие КТ, дермонекротизина и продуктов жизнедеятельности возбудителя вызывают приступы кашля. В результате формируется доминантный очаг возбуждения в дыхательном центре, что приводит к развитию характерного спастического кашля.

Даже после полного исчезновения возбудителя и воспалительных процессов в дыхательных путях кашель может сохраняться длительное время (от 1 до 6 месяцев) из-за наличия доминантного очага в дыхательном центре. Возможно распространение возбуждения из дыхательных путей в другие отделы нервной системы, что приводит к появлению симптомов со стороны соответствующих систем (сокращение мышц лица, туловища, рвота, повышение артериального давления и др.).

Особенностями инфекционного процесса при коклюше являются отсутствие фазы бактериемии, первичного инфекционного токсикоза с выраженной температурной реакцией и катаральных явлений, а также медленное постепенное развитие заболевания.

Отсутствие выраженного первичного токсикоза объясняется тем, что Bordetella pertussis при своем размножении и гибели образует малое количество коклюшного токсина. Несмотря на это, КТ оказывает выраженное влияние на весь организм, вызывая спазм бронхов, повышение проницаемости сосудистой стенки и тонуса периферических сосудов.

Возникающий генерализованный сосудистый спазм может приводить к развитию артериальной гипертензии и венозного застоя в малом круге кровообращения. Кроме того, возбудитель коклюша способен оказывать неблагоприятное влияние на желудочно-кишечный тракт, приводя к развитию диарейного синдрома и дисбактериоза кишечника.

Эти эффекты обусловлены действием коклюшного токсина и аденилатциклазы. Важное значение в патогенезе коклюша имеет апоптогенное действие токсинов на клетки иммунной системы, что приводит к вторичному иммунодефициту и повышает риск развития неспецифических осложнений, таких как бронхиты и пневмонии.

Подобные осложнения значительно увеличивают риск развития бронхообструкции и дыхательной недостаточности.

Клиническая оценка коклюша:

• отсутствие лихорадки;

• судорожный кашель;

• обострение кашля ночью;

• стойкий кашель более 7 дней;

• установленный подтвержденный контакт;
• отсутствие ревакцинации в течение последних 10 лет.

Коклюш в типичной манифестной форме («стандартное определение» случая) характеризуется следующими симптомами: сухим кашлем с постепенным его усилением и приобретением характера приступообразного спазматического на 2–3-й неделе заболевания, особенно в ночное время суток или после физической и эмоциональной нагрузки; явлениями апноэ, гиперемией лица, цианозом, слезотечением, рвотой, лейко- и лимфоцитозом в периферической крови, развитием «коклюшного легкого», жестким дыханием, отделением вязкой мокроты; и даже после полного исчезновения возбудителя из организма и воспалительных процессов в ДП кашель может сохраняться очень длительно (от 1 до 6 мес) за счет наличия доминантного очага в дыхательном центре (рис. 1).

Возможна иррадиация возбуждения из ДП в другие отделы нервной системы, в результате чего возникают симптомы со стороны соответствующих систем: сокращение мышц лица, туловища, рвота, увеличение артериального давления и др. Особенностями инфекционного процесса при коклюше являются отсутствие фазы бактериемии, первичного инфекционного токсикоза с выраженной температурной реакцией и катаральных явлений, а также медленное, постепенное развитие заболевания.

Отсутствие выраженного первичного токсикоза объясняется тем, что B.pertussis при своем размножении и гибели образует малое количество КТ. Несмотря на это, КТ оказывает выраженное влияние на весь организм, и прежде всего на дыхательную, сосудистую и нервную системы, вызывая спазм бронхов, повышение проницаемости сосудистой стенки и тонуса периферических сосудов. Возникающий генерализованный сосудистый спазм может приводить к развитию артериальной гипертензии, формированию венозного застоя в малом круге кровообращения.

Кроме того, возбудитель коклюша способен оказывать неблагоприятное влияние на желудочно-кишечный тракт, усиливая перистальтику кишечника и способствуя развитию диарейного синдрома, приводить к исчезновению облигатных представителей кишечной микрофлоры и, как следствие, к снижению колонизационной резистентности, размножению условно-патогенных энтеробактерий, кокков и грибов и развитию дисбактериоза кишечника.

Эти эффекты обусловлены действием преимущественно КТ и аденилатциклазы. Немаловажное значение в патогенезе коклюша, по современным представлениям, имеет апоптогенное действие токсинов B.pertussis на клетки иммунной системы организма. Возникающий вследствие этого вторичный иммунодефицит является предрасполагающим фактором для развития неспецифических осложнений коклюша, таких как бронхиты и пневмонии, связанных чаще всего с активизацией собственной бактериальной флоры дыхательных путей или «наслоением» ОРВИ, хламидийных, микоплазменных инфекций, являясь прекрасным «проводником» для других возбудителей.

Коклюш, как заболевание, имеет циклическое течение.

Выделяют 4 последовательных периода:

1. Инкубационный период, который в среднем длится от 3 до 14 дней.
2. Катаральный (предсудорожный) период, который длится около 10-13 дней.
3. Судорожный (спазматический) период, который может длиться от 1 до 1,5 недель у иммунизированных детей, и до 4-6 недель у непривитых.
4. Период обратного развития (реконвалесценции). Этот период, в свою очередь, подразделяется на ранний (развивающийся через 2-8 недель от начала клинических проявлений) и поздний (спустя 2-6 месяцев).

Основным симптомом катарального периода является сухой кашель, который изо дня в день усиливается и становится навязчивым. При легких и среднетяжелых формах температура остается нормальной или постепенно повышается до субфебрильных цифр. Катаральные явления со стороны слизистых оболочек носа и ротоглотки практически отсутствуют или очень скудные. Общее самочувствие не сильно страдает. Длительность этого периода коррелируется с тяжестью дальнейшего течения: чем короче период, тем хуже прогноз.

В период судорожного кашля кашель приобретает приступообразный характер с рядом быстро следующих друг за другом выдыхательных толчков, сменяющихся свистящим вдохом – репризом. При этом нужно помнить, что репризы бывают лишь у половины больных. Приступы кашля могут сопровождаться цианозом лица и отделением вязкой прозрачной мокроты или рвотой в конце приступа, у детей раннего возраста возможно апноэ. При частых приступах могут появиться одутловатость лица, век, геморрагические петехии на коже. Изменения в легких, как правило, ограничиваются симптомами вздутия легочной ткани, могут выслушиваться единичные сухие и влажные хрипы, которые исчезают после приступа кашля и снова появляются спустя короткое время. С развитием спастического кашля заразность больного уменьшается, однако даже на 4-й неделе 5-15% пациентов продолжают быть источниками заболевания.

В период разрешения кашель теряет свой типичный характер, становится реже и легче. Помимо типичных форм коклюша, возможно развитие атипичных форм – стертых, характеризующихся слабым покашливанием, отсутствием последовательной смены периодов болезни, с колебаниями длительности кашля от 7 до 50 дней; абортивных – с типичным началом болезни и исчезновением кашля через 1-2 недели; субклинические формы коклюша диагностируются, как правило, в очагах инфекции при проведении бактериологического, серологического обследования контактных детей.

По тяжести выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы, которые определяются длительностью катарального периода, а также наличием и выраженностью таких симптомов, как частота приступов кашля, цианоз лица при кашле, апноэ, дыхательная недостаточность, нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, энцефалитические расстройства.

Коклюш опасен своими частыми осложнениями, которые делят на специфические и неспецифические. Специфические осложнения связаны непосредственно с коклюшной инфекцией и обусловлены воздействием токсинов B. pertussis преимущественно на сердечно-сосудистую, дыхательную и нервную системы. Неспецифические осложнения развиваются как вторичная инфекция с наиболее частой локализацией в дыхательных путях. Этом способствуют, с одной стороны, местные воспалительные процессы, вызванные бордетеллами, которые приводят к возникновению изъязвлений эпителия в бронхах и бронхиолах, очагового некроза и формированию слизисто-гнойных пробок, закупоривающих просвет бронхов. С другой стороны, иммунодефицитные состояния, которые формируются на фоне коклюшной инфекции, также способствуют развитию неспецифических осложнений.

Ведущую роль среди причин смерти, связанных с неспецифическими осложнениями коклюша, играют пневмонии (до 92%), которые увеличивают риск развития бронхообструкции и дыхательной недостаточности со специфическими осложнениями – энцефалопатиями.

Скачать Коклюш, паротит методичка БГМУ 2022 

Лабораторная диагностика коклюша

Лабораторная диагностика коклюша имеет особое значение, так как клиническое распознавание этого заболевания может быть затруднительным. В настоящее время она является важным элементом противоэпидемических мероприятий. Только на основе выделения возбудителя можно точно определить, страдает ли пациент коклюшем или паракоклюшем.

Лабораторные исследования проводятся как с диагностической целью (для детей, которые кашляют более 7 дней или имеют подозрение на коклюш по клиническим признакам), так и по эпидемическим показаниям (для лиц, контактировавших с больным).

Лабораторная диагностика коклюшной инфекции проводится в двух направлениях: прямое обнаружение возбудителя или его антигенов/генов и выявление специфических антител к коклюшной палочке или ее антигенам в биологических жидкостях пациента (сыворотке крови, слюне, секретах носоглотки). Количество этих антител обычно увеличивается в динамике заболевания.

К группе «прямых» методов относятся бактериологический метод и экспресс-диагностика. Бактериологический метод считается золотым стандартом, так как позволяет выделить культуру возбудителя на питательной среде и идентифицировать его до вида. Однако он успешен только в ранние сроки заболевания – первые 2 недели. Его чувствительность крайне низка, так как с начала второй недели выделяемость возбудителя падает, а подтверждаемость диагноза составляет всего 6-20%. Это связано с прихотливостью B. pertussis, медленным ростом на питательных средах и их недостаточным качеством, а также использованием антибиотиков в качестве селективного фактора. Кроме того, бактериологическое выделение возбудителя требует длительного времени – до 7 суток до выдачи окончательного ответа.

Таким образом, лабораторная диагностика коклюша остается сложной задачей, но с помощью современных методов можно достичь высокой точности и быстроты результатов.

Прямые методы, которые применяются для экспресс-диагностики, могут быть также использованы при идентификации B. pertussis в чистых культурах, включая материал из изолированных колоний, в процессе бактериологического исследования.

К методам, направленным на выявление противококлюшных антител, относятся серодиагностика, основанная на определении антител в сыворотках крови, и методики, которые позволяют регистрировать специфические антитела в других биологических жидкостях (слюне, секретах носоглотки).

Лабораторная диагностика коклюша

В связи с вышесказанным, в современных условиях на территории РФ для медицинских учреждений, предоставляющих диагностические услуги населению на бюджетной основе, приняты следующие методы диагностики коклюша, регламентированные нормативными документами: основные – бактериологический и серодиагностика, и рекомендуемый – ПЦР.

Культуральный метод (рост В. pertussis на питательной среде):

• наиболее специфичный тест на коклюш;

• лучше всего проводить на ранних стадиях заболевания;

• требовательность В. pertussis к питательной среде затрудняет выделение микроорганизма;
• может занимать до 2 недель.

ПЦР (обнаружение ДНК В. pertussis в образце):

• наиболее часто используемый тест;

• быстрый;

• высокая чувствительность;

• возможны ложноположительные результаты;
• более низкая точность после 4 недель кашля.

Серология (обнаружение антител и B. pertussis в крови):

• может подтвердить заболевание на позднем этапе инфекции (2–12 недель после начала кашля);

• клиническая точность многих тестов различного производства не доказана или неизвестна;
• не подходит для детей в возрасте до 3 месяцев.

При подозрении на коклюш требуется быстрая лабораторная диагностика, позволяющая на раннем этапе проводить адекватную антибактериальную терапию и принимать необходимые меры для предотвращения бактериальной передачи.

3 клинические стадии коклюша:

• катаральная стадия (1–2 недели);

• пароксизмальная стадия (1–6 недель);
• стадия разрешения (от нескольких недель до месяцев).

Облегчение симптомов включает отдых, потребление жидкости, использование увлажнителей воздуха для поддержания необходимого уровня влажности и смягчения кашля.

Госпитализация

Может потребоваться в тяжелых случаях независимо от возраста, но особенно у детей до 1 года.

Принципы лечения коклюша

Основной принцип лечения коклюша заключается в патогенетическом подходе, направленном на устранение дыхательной недостаточности, гипоксии и улучшение бронхиальной проводимости. Для этого используются различные методы, включая длительное пребывание на свежем воздухе, особенно вблизи водоемов. В тяжелых случаях может потребоваться оксигенотерапия и гормонотерапия глюкокортикоидами. Также применяются бронходилататоры и муколитики для улучшения бронхиальной проводимости.

В случае тяжелых форм коклюша может быть проведена специфическая иммунотерапия с помощью противококлюшного иммуноглобулина. Этиотропная антибактериальная терапия назначается при риске развития бактериальных осложнений, связанных с вторичной бактериальной флорой, таких как бронхиты и пневмонии. При этом выбор антибактериальных препаратов должен основываться на их чувствительности к возбудителям «наслоившейся» инфекции.

Макролидные антибиотики, такие как кларитромицин, азитромицин или эритромицин, при применении на ранней катаральной стадии могут предотвратить или облегчить клиническое течение заболевания. Использование антибиотиков во время пароксизмальной стадии не влияет на клиническую картину, но может снизить вероятность передачи. После начала пароксизмов кашля происходит повреждение легких. Несмотря на лечение, кашель длится до восстановления всех повреждений. Профилактическая антибиотикотерапия рекомендуется для всех лиц, имевших близкий контакт с заболевшим, независимо от возраста или статуса вакцинации.

Вакцинация детей и подростков

Оксана Романова:

Специалист сообщила, что в 30 из 31 страны Европы введена ацеллюлярная вакцина против коклюша и проводится ревакцинация детей перед поступлением в школу.

Ревакциyация подростков и взрослых позволяет избежать ослабления иммунитета и обеспечивает прямую и непрямую защиту от инфекции.