Механизм развития эпидемического процесса.
Источник инфекции. Антропонозный характер вирусного гепатита А предполагает наличие источников инфекции только в популяции людей. Источником инфекции является больной желтушной, безжелтушной и субклинической формами заболевания. Выделение вируса с испражнениями начинается за 7-12 дней до начала клинических проявлений, продолжается в продромальном периоде, с появлением желтухи массивность выделения возбудителя резко падает. В целом период заразительности составляет 14-21 день и на третьей неделе заболевания антиген вируса гепатита А определяется не более, чем в 5% случаев. В структуре источников инфекции на безжелтушные и субклинические формы приходится около 2/3 заболеваний. С учетом того, что при безжелтушных и субклинических формах вирусного гепатита А продолжительность периода заразительности также составляет 2-3 недели, именно эти клинические формы являются ведущими категориями источников инфекции при данном заболевании.
Превалирование в структуре источников инфекции больных с субклиническими и безжелтушными формами особенно характерно в детском возрасте. В связи с этим маленькие дети с бессимптомными формами вирусного гепатита А являются важнейшим источником инфекции для других детей и взрослых лиц, не имеющих иммунитета к этому заболеванию.
Механизм передачи.
Вирус гепатита А выделяется с испражнениями, реже – с мочой, в исключительных случаях – с выделениями из носоглотки. С учетом основной локализации возбудителя и выделения его с испражнениями, механизм передачи определяется как фекально-оральный. В процессе реализации этого механизма передачи вирус гепатита А распространяется через факторы передачи (пищевые продукты, вода и предметы обихода), значимость которых зависит от конкретных места и времени.
Посредством предметов обихода вирус гепатита А передается в детских дошкольных учреждениях, школах, школах-интернатах, летних оздоровительных учреждениях, организованных коллективах взрослых, особенно, находящихся в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях. При этом ведущими факторами передачи являются посуда, полотенца, белье, игрушки, предметы личной гигиены и др. Заражение возможно и при непосредственном контакте с больным. Таким путем заражаются работники детских дошкольных учреждений, ухаживающие за детьми, находящимися в инкубационном периоде, а также обслуживающий персонал в учреждениях для умственно отсталых лиц. Предметы обихода (бытовой фактор) занимают ведущее место в передаче вирусов гепатита А на территориях с невысокими уровнями заболеваемости этой инфекцией.
Водный фактор передачи реализуется преимущественно на территориях с низкой степенью коммунальной благоустроенности. Хорошо налаженные системы централизованного водоснабжения и удаления сточных жидкостей препятствуют распространению вирусов гепатита А посредством водного фактора. Однако и в этих условиях существует постоянная опасность передачи возбудителей через воду при авариях или дефектах в очистке питьевой воды. При этом следует иметь в виду высокую устойчивость вируса гепатита А в водной среде и его низкую чувствительность к хлорсодержащим дезинфицирующим средствам, применяющимся для обеззараживания питьевой воды. Если вирусы гепатита А распространяются преимущественно водным фактором, то это проявляется высокими уровнями заболеваемости.
При передаче вируса гепатита А посредством пищевого фактора развиваются вспышки. Обычно пищевые вспышки вирусного гепатита А представляют большие трудности для эпидемиологической диагностики, что обусловлено сложностью индикации возбудителя в пищевых продуктах и длительным инкубационным периодом. В литературе приводятся данные о пищевых вспышках вирусного гепатита А, во время которых возбудители распространялись посредством продуктов, не подвергнутых достаточной термической обработке, или обсемененных готовых блюд (салаты, холодные закуски, винегрет, соки, вяленая дыня, молоко, мороженое, и др.). Описаны пищевые вспышки вирусного гепатита А, связанные с употреблением свежезамороженной клубники и других ягод, политых в целях удобрения человеческими испражнениями, обсемененных моллюсков и ракообразных, сырых устриц, которые в загрязненной воде способны накапливать вирус.
О роли «мушиного фактора» в распространении вирусов гепатита А высказываются различные мнения, но, по-видимому, мухи имеют ограниченное значение в контаминации потенциальных факторов передачи возбудителями этой инфекции.
Кроме фекально-орального механизма передачи, обсуждаются возможности распространения вирусов гепатита А и другими механизмами и путями заражения. На основании эпидемиологических материалов допускают аэрозольный механизм передачи (легкость распространения заболевания в детских коллективах, осенне-зимняя сезонность, увеличение иммунной прослойки в старших возрастных группах – «созревание иммунитета», обнаружение возбудителя в носоглоточной слизи). Имеются указания на половой путь передачи (высокая инфицированность вирусом гепатита А гомосексуалистов), а также возможность заражения при парентеральных вмешательствах (посттрансфузионное заражение больных гемофилией, высокая инфицированность вирусом гепатита А наркоманов с внутривенным введением наркотиков).
Проявления эпидемического процесса.
Вирусный гепатит А относится к заболеваниям, имеющим повсеместное распространение, хотя уровни заболеваемости в разных регионах мира варьируют в широких пределах. В Беларуси в 90-е годы заболеваемость населения вирусным гепатитом А составляла 42,9-54,6 на 100000 населения.
Многолетняя динамика заболеваемости вирусным гепатитом А характеризуется периодическими подъемами и спадами, чередующимися с интервалами 3-5 лет. Наиболее рациональное объяснение периодичности состоит в накоплении и исчерпании контингентов населения, восприимчивых к вирусному гепатиту А.
Заболевания вирусным гепатитом А встречаются круглый год с закономерным ростом показателей заболеваемости в осенне-зимний период. Хотя активизация фекально-орального механизма передачи наступает в летнее время, но с учетом продолжительного инкубационного периода, эпидемические варианты вируса гепатита А формируются только к концу осени и началу зимы.
Вирусным гепатитом А болеют люди всех возрастных групп. Однако в структуре заболевших доля детей и подростков в возрасте от 3-4 до 15 лет составляет 70-80%. Заболеваемость детей и подростков особенно увеличивается в периоды роста общих показателей заболеваемости вирусным гепатитом А. Более высокая заболеваемость вирусным гепатитом А в младших возрастных группах обусловлена первой встречей с возбудителем и, следовательно, отсутствием иммунитета. Кроме того, у детей еще не сформированы санитарно-гигиенические навыки, а тесное общение их в дошкольных учреждениях облегчает передачу возбудителя посредством предметов обихода. В последние годы на территориях с высоким уровнем коммунальной благоустроенности в структуре заболевших отмечается увеличение удельного веса взрослых лиц в возрасте 20-30 лет. Данная особенность в проявлениях эпидемического процесса вирусного гепатита А объясняется тем, что улучшение санитарно-гигиенических условий ослабляет циркуляцию возбудителя и первая встреча с ним отодвигается на более старший возраст. Следует отметить, что если в детском возрасте вирусный гепатит чаще протекает бессимптомно, то среди взрослых соотношение манифестных и латентных форм заболевания составляет 5:1.
К эпидемиологическим особенностям вирусного гепатита А следует отнести и высокий риск заражения этой инфекцией лиц, прибывших из стран с низким уровнем заболеваемости в страны, неблагополучные по этой инфекции.
Заболеваемость гепатитом А в городах существенно выше, чем в сельской местности. Наибольшее распространение эта инфекция имеет в малых городах и городских поселках, так как именно в этих населенных пунктах чаще всего недостаточно решены вопросы обеспечения населения доброкачественной питьевой водой и рациональной организации удаления и обезвреживания сточных жидкостей.