Эпидемиологический надзор.
Эпидемиологический надзор за вирусным гепатитом А представляет динамическую оценку состояния и тенденций развития эпидемического процесса, на основании которой проводятся противоэпидемические мероприятия с целью предупреждения циклических и сезонных подъемов заболеваемости и снижения общих показателей заболеваемости.
Информационное обеспечение системы эпидемиологического надзора предполагает получение сведений о заболеваемости, о результатах эпидемиологических обследований очагов, о санитарно-гигиеническом состоянии территории, организованных коллективов и эпидемически значимых объектов (особенно объектов водоснабжения и канализации), о качестве выполнения ранее запланированных профилактических мероприятиях и другие сведения.
Эпидемиолого-диагностический (аналитический) компонент системы эпидемиологического надзора позволяет на основе анализа информации выявить наиболее типичные проявления эпидемического процесса вирусного гепатита А (группы риска, время риска, территории и коллективы риска, факторы риска) и оценить эффективность противоэпидемических мероприятий, проводимых ранее.
На основании результатов ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости вирусным гепатитом А принимаются управленческие решения и осуществляется планирование профилактических мероприятий на предстоящий год или более отдаленный период.
Профилактика.
Исходя из общепринятой группировки противоэпидемических мероприятий по направленности их действия при разработке планов профилактических мероприятий следует учитывать, что меры, направленные на источник инфекции при вирусном гепатите А обладают слабой потенциальной эффективностью. Это связано с тем, что подавляющее большинство случаев заболевания вирусным гепатитом А протекает в бессимптомной форме и остается клинически не распознанным или распознанным поздно (с появлением желтухи), когда массивность выделения возбудителя значительно снижена. Эффективность мероприятий по раннему выявлению больных может быть повышена при возникновении заболеваний вирусным гепатитом А в организованных коллективах, когда за лицами, общавшимися с больным, устанавливается медицинское наблюдение и они подвергаются лабораторному обследованию.
Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи, в настоящее время составляют основу профилактики вирусного гепатита А. При этом важнейшими мерами являются: обеспечение населения доброкачественными пищевыми продуктами и эпидемически безопасной питьевой водой; рациональное решение вопросов коммунальной благоустроенности населенных пунктов; соблюдение санитарных правил и норм работы предприятий пищевой промышленности и общественного питания; соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в детских дошкольных учреждениях, школах и организованных коллективах; контроль за соблюдением правил личной гигиены персоналом пищевых, детских дошкольных и приравненных к ним учреждений; санитарно-просветительная работа среди населения.
Вакцинация против вирусного гепатита А в настоящее время рассматривается как важное профилактическое мероприятие. В 90-е годы были созданы вакцины против гепатита А – живая цельновирионная вакцина, представляющая ослабленные аттенуированные штаммы вируса гепатита А, перевиваемые в культурах клеток обезьян, а также убитая инактивированная культуральная вакцина. Вакцины готовят из наиболее иммуногенных штаммов вирусов гепатита А. Так как все генотипы вируса имеют общую антигенную структуру, вакцины защищают от заражения любым генотипом вируса гепатита А. Инактивированные вакцины, как более безопасные препараты, нашли гораздо более широкое применение в сравнении с живыми вакцинами. Первичная вакцинация приводит к созданию иммунитета продолжительностью до 1 года, при введении дополнительной дозы вакцины иммунитет может быть продлен до 10 лет. Активно продолжаются работы по созданию генноинженерных рекомбинантных вакцин, в том числе на основе вирусных векторов.
На территориях с высокими показателями заболеваемости вирусным гепатитом А (преимущественно страны жаркого климата) вакцинацию против вирусного гепатита А рекомендуют проводить как массовое мероприятие. В странах с низкой эндемичностью вакцинация должна проводиться в первую очередь группам риска, выявленным в результате анализа заболеваемости – дети и персонал детских учреждений, медицинские работники педиатрического профиля (молодого возраста), больные и персонал учреждений для умственно отсталых лиц, работники очистных и канализационных систем, лица, выезжающие в страны, неблагополучные по вирусному гепатиту А, гомосексуалисты и наркоманы.
Для пассивной иммунизации используется нормальный иммуноглобулин человеческий. В целях иммуноглобулинопрофилактики надежны серии иммуноглобулина с титром антител к вирусу гепатита А 1:10000. Продолжительность защитного действия пассивной иммунизации нормальным иммуноглобулином при условии использования оптимальных доз составляет 3-5 месяцев. При повторном введении иммуноглобулина профилактический эффект значительно ниже, кроме того, возможно возникновение аллергических реакций. В прошлом пассивную иммунизацию нормальным иммуноглобулином использовали как массовое мероприятие. В соответствии с инструктивно-методическими документами в настоящее время как массовое мероприятие в начале сезонного подъема иммуноглобулинопрофилактика может проводиться только при показателях заболеваемости более 12,0 на 1000 человек среди дошкольников и учеников начальных классов школ. Рекомендуется введение иммуноглобулина подросткам и взрослым при выезде на территории, неблагополучные по заболеваемости вирусным гепатитом А.
С профилактической целью 10% коммерческий иммуноглобулин вводят внутримышечно в дозе 3 мл, беременным женщинам, детям от года до 10 лет – 1 мл, старше 10 лет – 1,5 мл. При индивидуальном расчете дозы иммуноглобулин назначают 0,02-0,05 мл на 1 кг массы тела.
Противоэпидемические мероприятия. Больные вирусным гепатитом А подлежат госпитализации по клиническим и эпидемическим показаниям.
Клиническими показаниями для госпитализации являются: заболевание детей в возрасте до 2 лет; тяжелое и среднетяжелое клиническое течение; необходимость этиологической дифференциации вирусного гепатита; наличие у больных других заболеваний.
По эпидемическим показаниям больные вирусным гепатитом А госпитализируются в тех случаях, когда по месту жительства невозможно обеспечить соблюдение противоэпидемического режима, а также при наличии в квартирном очаге детей дошкольного возраста, ранее не болевших этой инфекцией.
В стационарах необходимо раздельное размещение больных вирусным гепатитом А и другими вирусными гепатитами, в них должен строго соблюдаться противоэпидемический режим.
Выписка реконвалесцентов осуществляется после клинического выздоровления при отсутствии желчных пигментов в моче и нормализации билирубина в крови.
Реконвалесценты (взрослые) после выписки из стационара освобождаются от работы на 2 недели. Дети, переболевшие вирусным гепатитом А, после выписки из стационара находятся на домашнем режиме до 6 дней, после чего допускаются в организованные коллективы. Диспансерное наблюдение за переболевшими вирусным гепатитом А осуществляется в течение 6 месяцев. Периодичность клинико-лабораторного обследования лиц, находящихся на диспансерном наблюдении, определяется лечащим врачом.
Лица, бывшие в общении с больным вирусным гепатитом А, в течение 35 дней подлежат медицинскому наблюдению по месту жительства, работы или посещения организованного коллектива. Наблюдение проводится без разобщения от работы или организованного коллектива. Взрослым, а также учащимся школ и школ-интернатов еженедельно проводится опрос, осмотр, термометрия и т.п. Дети, посещающие дошкольные учреждения, наблюдаются ежедневно. Необходимость и кратность лабораторного обследования общавшихся (активность печеночных ферментов в крови, специфические маркеры вируса гепатита А) определяется врачом-педиатром (инфекционистом) и эпидемиологом. Общавшимся и ранее не болевшим вирусным гепатитом А в возрасте до 14 лет, а также беременным женщинам, в первые 7-10 дней контакта целесообразно введение иммуноглобулина.
Если общавшимися являются дети дошкольного учреждения, то в группе, где был выявлен больной вирусным гепатитом, в течение периода наблюдения проводятся карантинные мероприятия: разобщение с другими группами; запрещается перевод детей из карантинной группы и прием новых детей; в карантинной группе отменяется система самообслуживания; карантинная группа не участвует в массовых мероприятиях, проводимых в общих с другими группами помещениях. Текущую и заключительную дезинфекцию проводят с помощью кипячения и используют химические средства – 1-3% раствор хлорамина, 0,6-0,9% раствор нейтрального гипохлорита кальция, 0,1-0,2% раствор сульфохлорантина.