Стронгилоидоз – геогельминтоз, характеризующийся симптомами поражения органов пищеварения и нервной системы. В большинстве случаев заболевание протекает как дремлющая инвазия с минимальными клиническими проявлениями или как хронический процесс, важнейшим компонентом которого является синдром нарушения всасывания.
Этиология. Возбудитель стронгилоидоза – Strongyloides stercoralis (кишечная угрица) относится к классу Nematoda, роду Strongyloides. Гельминты развиваются без участия промежуточного хозяина со сменой паразитических и свободноживущих генераций. Взрослые особи представлены партеногенетическими самками длиной 2 мм; самцы значительно меньше – 0,7 мм.
В жизненном цикле возбудителя стронгилоидоза различают экзо- и эндогенный циклы развития. Инвазия стронгилоидозом начинается с проникновения в организм человека филяриевидной личинки третьей стадии развития через кожу или слизистые оболочки. С током крови или лимфы филяриевидные личинки (продолжительность их жизни до 12 дней) попадают в сердце, затем поступают в легкие, где проникают в альвеолы и дважды линяют, превращаясь во взрослых паразитов. Взрослые паразиты мигрируют в бронхиолы и трахею, оттуда заглатываются и достигают конечной стадии назначения – 12-перстной и тонкой кишок, где они созревают в течение 17 дней. Оплодотворение самок происходит, в основном, в легких и трахеи. Самки поселяются в слизистой оболочке тонкой кишки, а самцы, не обладая способностью к внедрению, погибают и удаляются с испражнениями. Половозрелые гельминты находятся в вакуолях, тесно связанных с цилиндрическим эпителием, а часть из них остается в просвете кишки.
Электронно-микроскопические исследования показали, что паразиты располагаются между энтероцитами, не проникая через базофильную мембрану клеток в подлежащую соединительную ткань. Обитая в эпителиальной выстилке кишечника, они обычно подвергаются воздействию иммунокомпетентных клеток хозяина.
В слизистой оболочке кишки самки откладывают яйца (40-50 яиц в сутки), из которых вылупливаются рабдитовидные личинки размерами 0,01х0,3 мм. Последние выделяются с испражнениями и их дальнейшее развитие по непрямому пути происходит во внешней среде. Вышедшие с испражнениями и попавшие в почву рабдитовидные личинки растут, несколько раз линяют, происходит их половая дифференциация, появляются свободноживущие самки и самцы. Во внешней среде паразиты питаются органическими веществами. Свободноживущие оплодотворенные самки откладывают яйца, из которых вылупляются рабдитовидные личинки, не отличающиеся от таковых, происшедших от паразитического поколения, живущего у человека. При неблагоприятных условиях рабдитовидные личинки превращаются в филяриевидные, способные проникать через кожу и заражать человека.
Превращение рабдитовидных личинок в филяриевидные инвазионные может происходить по прямому или эндогенному пути. При запорах, снижении иммунной защиты организма под влиянием цитостатиков, глюкокортикоидов или лучевой терапии рабдитовидные личинки, не выходя из кишечника, превращаются в филяриевидные. Филяриевидные личинки пенетрируют слизистую оболочку повздошной, толстой и прямой кишок или червеобразного отростка, а также кожу перианальной области, проникают в кишку, находятся в ней 1-2 дня, затем попадают в лимфатические или венозные сосуды и завершают развитие обычным путем.
Возможно прободение личинками кишечной стенки, попадание в брюшную полость, из которой паразиты внедряются в печень, кровеносную систему, а через диафрагму – в грудную полость (плевру, легкие). Как бы не происходило заражение через кожу (путем проникновения инвазионных личинок из почвы) или в результате аутоинвазии – личинки непременно проходят миграционную фазу в организме хозяина, в процессе которой они трансформируются в половозрелые особи, способные длительное время паразитировать у человека (до 40-50 лет).
Источник инвазии.
Источником инвазии при стронгилоидозе является инвазированный человек. Больной стронгилоидозом человек выделяет личинки с испражнениями на протяжении всего периода заболевания (до 30-40 лет). Время от момента заражения до выделения личинок с испражнениями составляет 14-17 дней. Дополнительными источниками инвазии могут быть собаки и кошки, однако их эпидемическое значение окончательно не определено. Очевидно, что в отдельных случаях источником инвазии может быть внешняя среда (почва), в которой произошло накопление филяриевидных личинок, выделенных непаразитическими свободноживущими особями паразитов.
Механизм передачи.
Заражение человека происходит в результате проникновения филяриевидных личинок из внешней среды через неповрежденную кожу стоп (обычно на боковых поверхностях ступни, в межпальцевых промежутках) или других участков тела, а также через слизистую оболочку рта и пищевода. Проникновению личинок через потовые железы и волосяные сумки в кровеносное или лимфатическое русло способствует наличие у них коллагенолитической активности. Последняя обусловлена ферментом, идентичным цистеинилпротеиназе позвоночных животных. Условиями, способствующими заражению, являются ходьба босиком, тесный контакт с почвой в ходе выполнения соответствующих работ, а также употребление в пищу загрязненных почвой овощей и фруктов. Важно знать, что загрязненные личинками возбудителя стронгилоидоза овощи (картофель, свекла, морковь, редис, огурцы, зеленый лук) и ягоды с неповрежденной оболочкой не являются факторами передачи инвазии, поскольку рабдитовидные личинки сохраняют жизнеспособность на их поверхности до 2 суток и погибают, не достигая инвазионной стадии. Передача осуществляется посредством овощей и фруктов с нарушенной поверхностью. В этом случае личинки при достаточной влажности в трещинах и вмятинах выживают до 4 суток и превращаются в инвазионные формы. Заражение возможно в результате аутоинвазии. Описана также перианальная пенетрация филяриевидных личинок, в частности, таким образом заражаются гомосексуалисты при половых контактах. Возможна трансплацентарная передача инвазии, обсуждается возможность передачи возбудителя стронгилоидоза посредством грудного молока.
Восприимчивость и иммунитет.
Человек является высоко восприимчивым к возбудителю стронгилоидоза. Это подтверждается широким распространением инвазии на отдельных территориях. У больных стронгилоидозом вырабатываются антитела против инвазионных филяриевидных личинок. Однако иммунитет является недостаточным для предупреждения аутоинвазии.
Патогенез и клинические проявления.
Ведущим патогенетическим фактором стронгилоидоза является системная аллергическая перестройка организма хозяина. Наибольшей аллергенной активностью обладают поверхностные и секреторно-экскреторные антигены филяриевидных личинок. Аллергизация организма хозяина особенно усиливается в миграционную фазу гельминтоза. Почти у всех инвазированных развивается эозинофилия, образуются эозинофильные инфильтраты по маршруту миграции личинок паразита.
Другим патогенетическим фактора является механическое повреждение тканей в результате действия ферментов и продуктов метаболизма гельминтов. Особенно опасно если эти события происходят в жизненно важных органах. Отечественные и зарубежные авторы наблюдали размягчение головного мозга, тяжелое коматозное состояние в результате закупорки сосудов головного мозга личинками. Описан летальный исход при стронгилоидозе вследствие проникновения личинок в мозговые оболочки.
Глубина и степень выраженности патологических изменений в кишечнике определяются интенсивностью инвазии, штаммовыми особенностями возбудителя, иммунологической компетентностью структур желудочно-кишечного тракта, ответственных за местную защиту. Полагают, что клеточные реакции в кишечнике определяют особенности клиники паразитоза и возможности реализации процесса аутоинвазии.
Стронгилоидоз – гельминтоз с длительным течением в силу устойчивости хозяинно-паразитных связей. В ответной реакции участвуют многие ткани, органы и системы макроорганизма, что обуслов¬ливает полиморфизм клинических проявлений. Инкубационный период по данным экспериментальных исследований составляет 17 дней. С учетом клинических и паразитологических критериев различают кожную, легочную, кишечную, дуодено-желчно-пузырную, нервно-аллергическую, генерализованную и латентную формы стронгилоидоза. Наиболее тяжело протекает генерализованная форма инвазии. Решающим условием генерализации процесса является угнетение клеточного иммунитета, развивающееся под влиянием различных факторов – лечение кортикостероидами, иммунодепресантами при злокачественных новообразованиях, заболеваниях, инициирующих вторичный иммунодефицит, нарушение белкового питания, после трансплантации органов и т.д. Стронгилоидоз включен в число оппортунистических паразитов, возбудители которых активизируются на фоне поражения клеточного иммунитета ВИЧ. Гиперинвазия обычно связана с интенсификацией эндогенного цикла (аутоинвазией), хотя последняя может и не провоцировать диссеминацию. Воспалительные изменения и отек кишки распространяются в дистальном направлении – в повздошную, а иногда ободочную кишку. Развивается профузная диарея, ведущая к резкому нарушению водно-электролитного баланса организма. В кале – кровь и слизь. Заболевание может приобрести злокачественное острое течение, вплоть до развития паралитической кишечной непроходимости и выхода содержимого в брюшную полость. Особенно тяжело стронгилоидоз может протекать у маленьких детей.
Диссеминация может проявляться легочным синдромом. Легочные симптомы варьируют от раздражающего упорного кашля до сливной бронхопневмонии с закупоркой воздухоносных путей, легочным кровотечением, развитием тяжелого астматического статуса, не поддающегося купированию традиционными бронхолитиками.
Клиническая диагностика стронгилоидоза крайне характерна и малоэффективна по ряду причин: низкая информативность эпидемиологического анамнеза; бессимптомное течение заболевания; возможное отсутствие эозинофилии; нередкие негативные результаты исследования испражнений; полиморфизм симптоматики; «затушевывание» клинического фона присоединившейся бактериальной инфекцией. Окончательная диагностика возможна только при выявлении личинок. Для этих целей используется метод Бермана, который основан на выявлении способности личинок мигрировать в более теплую среду. Иммунологическая диагностика стронгилоидоза достаточно широко используется за рубежом (РИФ, ИФА).
Проявления эпидемического процесса.
Стронгилоидоз приурочен преимущественно к странам с тропи-ческим и субтропическим климатом. Однако в последние годы этот гельминтоз нередко выявляется также в странах умеренного пояса (Россия, Украина, Беларусь). Пораженность населения находится в прямой связи с влажностью и обратной – с температурой воздуха и почвы, варьируя в пределах от 0,1 до 10%. Стронгилоидозом заболевают люди любого возраста, независимо от пола. При этом установлено, что группами с повышенной восприимчивостью к этой инвазии являются дети, лица пожилого возраста, пациенты с поражением органов пищеварения, больные туберкулезом, пациенты психиатрических больниц, лица, находящиеся в домах престарелых. Чаще стронгилоидозом болеют сельские жители, а также группы населения, связанные с земляными работами (шахтеры и т.п.). Возможно формирование семейных очагов, а также очагов в психиатрических клиниках и школах-интернатах для умственно отсталых детей.
Профилактика.
В результате анализа и оценки паразитологической информации определяют группы риска и факторы риска распространения стронгилоидоза. На основании полученных данных составляют план профилактических мероприятий. При этом одним из основных мероприятий является выявление лиц, пораженных стронгилоидозом, и их дегельминтизация. С этой целью проводятся лабораторные обследования различных групп населения по клиническим и эпидемическим показаниям. Все лица, у которых обнаружена инвазия Strongyloides stercoralis, подлежат дегельминтизации. Наряду с дегельминтизацией инвазированных, важная роль отводится санитарно-гигиеническим мероприятиям и мерам по недопущению загрязнения внешней среды испражнениями человека. С целью максимального ограничения рассеивания яиц Strongyloides stercoralis там, где нет канализации, необходимо благоустроить уборные и пользоваться только ими. Удобрять огороды можно только обезвреженными нечистотами, которые эффективно обезвреживаются путем компостирования.
В предупреждении стронгилоидоза очень важными являются меры личной профилактики: тщательное мытье рук с мылом после каждого посещения уборной, перед едой, после различных земляных работ, игр и прогулок; обязательное мытье овощей, ягод, фруктов и огородной зелени, которые употребляются в пищу сырыми; в эндемичных районах не следует ходить босиком и лежать на земле без подстилки.
Противоэпидемические мероприятия.
Больные стронгилоидозом подвергаются лечению. Госпитализация осуществляется по клиничским показаниям. Членов семьи заболевшего обследуют на наличие Strongyloides stercoralis и в случае их выявления проводят дегельминтизацию. За переболевшими стронгилоидозом устанавливают диспансерное наблюдение в течение 3 месяцев. Спустя три недели после окончания лечения им проводят три контрольных исследования испражнений с интервалом в 1-2 дня. Через 1-2-3 месяца после завершения лечения исследуют дуоденальное содержимое. Лицам, проживающим в очагах стронгилоидоза, рекомендуется соблюдение правил личной гигиены.