Церкариальный дерматит (шистосоматидный дерматит или шистосоматидный церкариоз) (далее – церкариоз) – токсико-аллергическое заболевание, возникающее вследствие внедрения в кожные покровы человека личинок (церкарий) различных видов трематод, относящихся к шистосоматидным гельминтам водоплавающих птиц (далее – шистосоматиды).
Насчитывается около 20 видов шистосоматид, способных вызывать церкариозы у человека, из которых на территории Республики Беларусь регистрируются Bilharziella polonika и комплекс видов рода Trichobilharzia.
В половозрелом состоянии шистосоматиды паразитируют в кровеносных сосудах печени и кишечника птиц семейства утиных и чайковых. Яйца гельминта с экскрементами окончательных хозяев попадают в воду. Каждое из яиц содержит зрелую свободно плавающую личинку первого порядка — мирацидий.
Освобождаясь в воде от оболочки яйца мирацидии проникают в тело промежуточных хозяев – брюхоногих легочных моллюсков семейства Lymnaeidae, Planorbidae, Bulinidae, которые затем пожизненно продуцируют свободно плавающих личинок второго порядка — церкарий.
Первые церкарии (от нескольких сотен до 10 тысяч и более в сутки) появляются в воде через 4-6 недель после заражения моллюска. Концентрируются в основном в 30-40 сантиметровом поверхностном слое воды и на водных растениях. Срок жизни их ограничен: при температуре воды 18 — 210С – до 3 суток, при температуре воды 5 — 80С – до 6 суток.
При контакте с поверхностью тела специфических хозяев (водоплавающих птиц) церкарии активно проникают через кожные покровы в кровеносные сосуды, где через 2-3 недели превращаются в половозрелые особи.
При проникновении в кожные покровы неспецифического хозяина (человека) церкарии в течение нескольких часов погибают и разрушаются, вызывая механические повреждения кожи, подкожной клетчатки, стенок сосудов, и открывая доступ вторичной инфекции. За счет продуктов обмена и распада церкарий развивается токсико-аллергическая реакция организма.
Клиническая картина церкариоза проявляется у человека через несколько часов (при массивном заражении – через 20-30 минут) после контакта с водой, содержащей личинки шистосоматид второго порядка.
В местах проникновения церкарий ощущается покалывание, зуд, иногда чувство жжения и боль; возникают эритемы и уртикарная сыпь; могут появляться единичные или групповые папулы с серозно-гнойным содержимым.
Типичная их локализация – кожа голеней и бедер; реже – кожа живота, груди, спины.
В тяжелых случаях, возникающих при множественных инвазиях или ослаблении самого организма человека, личинки шистосоматид могут с венозной кровью заноситься в легкие, вызывая кровоизлияния и воспалительные процессы. Сопровождается это сухим кашлем и повышением температуры до 380С и выше. Наиболее часто такое состояние отмечается у детей.
Через полторы-две недели от начала заражения неосложненные клинические проявления церкариоза затухают; пигментация в местах высыпания сохраняется до 3 недель.
Эпидемиологический надзор за церкариозами осуществляется специалистами территориальных санитарно-эпидемиологических организаций по следующим направлениям:
сбор и анализ информации о случаях заболевания населения церкариозами;
комплексное санитарно-гигиеническое обследование водоемов, на которых происходило заражение церкариозами;
контроль численности и паразитофорности моллюсков на водоемах, неблагополучных по церкариозам;
надзор за выполнением требований санитарных правил и норм при обустройстве и эксплуатации пляжной зоны водоемов, неблагополучных по церкариозам;
организация мероприятий по ликвидации активно действующих очагов шистосоматид;
гигиеническое обучение населения по вопросам профилактики заболевания церкариозами.
При установлении диагноза церкариоза впервые в текущем году медицинский работник амбулаторно-поликлинической или санаторно-оздоровительной организации обязан:
опросить больного о месте, времени и обстоятельствах контакта с водой открытых водоемов и зафиксировать полученную информацию в форме № 060/у «Журнал учета инфекционных заболеваний, пищевых отравлений, осложнений после прививки», утвержденной приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 22 декабря 2006г. № 976 «Об утверждении форм первичной медицинской документации по учету инфекционных заболеваний»;
назначить симптоматическое лечение (для уменьшения воспалительных явлений в коже — охлаждающие примочки, зудоутоляющие мази с ментолом и анестезином, в тяжелых случаях — гормональные мази местного действия; в качестве десенсибилизирующих средств — антигистаминные медикаменты);
проинформировать территориальный центр гигиены и эпидемиологии по месту регистрации заболевания в течение 12 часов по телефону. В случае, если водоем, на котором произошло заражение церкариозом, расположен в другом административном районе, то из территориального центра гигиены и эпидемиологии по месту регистрации заболевания информация по телефону в течение 12 часов должна быть передана в территориальный центр гигиены и эпидемиологии по месту заражения.
Последующая оперативная информация в течение 12 часов передается в центр гигиены и эпидемиологии только при выявлении в день 5 и более случаев церкариозов, связанных общим местом заражения. При выявлении менее 5 случаев заболевания в день информация в центр гигиены и эпидемиологии передается по телефону суммарно второго числа каждого месяца следующего за отчетным.
При получении оперативной информации о выявлении церкариоза впервые в текущем году или 5 и более случаев заболевания в день специалисты территориального центра гигиены и эпидемиологии в течение последующих 3 суток организуют комплексное обследование территории пляжа и примыкающей к нему акватории водоема.
Если на данном водоеме ежегодно в течение 3 лет регистрируются более 30 случаев заражения церкариозами за сезон, а сам водоем является местом туризма, спорта или массового отдыха населения, специалистами центра гигиены и эпидемиологии вносится на рассмотрение и утверждение в местные исполнительные и распорядительные органы пятилетний комплексный план (программа) мероприятий по профилактике и борьбе с шистосоматидными гельминтами. В случаях расположения неблагополучного водоема на территориях двух и более административных районов одной области – комплексный план разрабатывается и утверждается на областном уровне; в приграничных районах двух и более областей или собственником водоема является организация республиканского подчинения – на республиканском уровне.
КОМПЛЕКСНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ВОДОЕМОВ, НА КОТОРЫХ ПРОИСХОДИЛО ЗАРАЖЕНИЕ ЦЕРКАРИОЗАМИ
Обследование должно проводиться в середине дня (в период максимальной активности промежуточных хозяев и церкарий шистосоматид), оптимально — при солнечной погоде.
В ходе комплексного обследования должны быть отмечены:
пригодность водоема для культурно-бытового использования и соответствие его требованиям Санитарных правил и норм 2.1.2.12-33-2005 «Гигиенические требования к охране поверхностных вод от загрязнения», утвержденных постановлением Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь от 28 ноября 2005 г. № 198;
соответствие пляжной зоны требованиям Санитарных правил и норм 10-7-2003 «Санитарные правила содержания территорий», утвержденных постановлением Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь от 05 июня 2003г. № 60, в новой редакции, утвержденной постановлением Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь от 22 ноября 2005 г. № 187;
загрязненность водоема остатками пищевых продуктов, твердыми коммунальными и промышленными отходами, строительным мусором;
наличие видимой придонной и надводной растительности в акватории пляжа (видна или невидна);
наличие на водоеме водоплавающих птиц семейства утиных и чайковых и их численность в поле зрения;
наличие в водоеме брюхоногих легочных моллюсков семейств Lymnaeidae, Planorbidae, Bulinidae и их средняя численность на 1 м2 площади дна. Одновременно с учетом численности моллюсков проводится их отлов с целью видовой идентификации и лабораторного исследования паразитофорности;
благоустройство пляжа и его акватории (определенность границ пляжной зоны и акватории для купания; наличие функционирующих душевых кабинок; наличие стендов с информацией о церкариозе и мерах по его профилактике, объявлений о запрещении подкормки водоплавающих птиц).
По результатам комплексного обследования рассчитывается показатель степени потенциальной опасности купания, согласно приложению к настоящей Инструкции, на основании которого направляется предписание организациям-пользователям водоема по принятию мер для предупреждения дальнейших случаев заражения и заболевания церкариозами. В районах, где случаи церкариоза регистрируются впервые за многие годы дополнительно даются рекомендации по снижению активности природного очага шистосоматидных гельминтов.
Контроль численности и паразитофорности моллюсков осуществляется на водоемах или участках водоема, где регистрируются случаи заболевания церкариозами среди местного населения или отдыхающих. При наличии на водоеме четырех и более купальных пляжей, на которых регистрируются церкариозы, слежение за промежуточными хозяевами осуществляется на трех из них: наиболее неблагополучном по количеству больных церкариальными дерматитами и 2-х наиболее отдаленных от него (оптимально — по одну и другую стороны вдоль береговой линии).
Учет численности и паразитофорности моллюсков осуществляется дважды: после регистрации первого случая заболевания церкариозом в текущем году и в разгар купального сезона (ориентировочно 3 декада июня — 2 декада июля). При регистрации на одном участке водоема 5 и более случаев заболевания в день учет численности, отлов и исследование паразитофорности моллюсков проводится дополнительно по эпидемиологическим показаниям.
Учет численности моллюсков и, одновременно, их отлов осуществляется в акватории пляжа или на близлежащих с ним участках (до 15 м) следующими методами (в зависимости от рельефа дна и прозрачности воды водоема):
1 м вглубь водоема на 20-25 м береговой линии или длины причальных (купальных) мостков (20-25 м2 площади дна);
на 4-5 участках дна глубиной 30-40 см (доступных для прохождения в резиновых сапогах) площадью 4-5 м2.
Отлов моллюсков должен проводиться с соблюдением мер предосторожности: с использованием бентосного сачка или приспособленного сачка для отлова в воде личинок комаров на ручке 50-70 см; бытовых резиновых перчаток и резиновых сапог; репеллентов в виде кремов или мазей, приготовленных на основе диметилфталата или диэтилтолуамида, для обработки открытых участков тела, контактирующих с водой (предохраняют от нападения церкарий в течение 1,5-2 часов).
Собранные моллюски раскладываются в чашки Петри, заполненные водой из водоема, идентифицируются по видам в соответствии с Инструкцией по применению «Cпособ определения видовой принадлежности церкариев птичьих трематод семейства Schistosomatidae в брюхоногих моллюсках», утвержденной заместителем Министра здравоохранения — Главным государственным санитарным врачом Республики Беларусь 5 января 2007 г. № 29-0406, и подсчитываются (только те виды, которые могут являться промежуточными хозяевами шистосоматид). На основании полученных результатов рассчитывается показатель численности брюхоногих моллюсков на один метр квадратный площади дна акватории пляжа.
Доставку моллюсков в зональный центр гигиены и эпидемиологии или областной центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья для исследования на зараженность личинками шистосоматид (в количестве не превышающем 50 экземпляров) осуществляют в течение суток в живом виде в негерметичных емкостях с водой из того же водоема, в котором они были отловлены. Допускается хранение моллюсков в холодильнике при температуре +4 — +60С в течение 3 суток с момента отлова при условии ежедневной замены им дехлорированной воды. В сопроводительных документах указывается количество моллюсков по видам, места их обитания и дата отлова.
Паразитологическое исследование моллюсков и видовая идентификация обнаруженных церкарий проводится в соответствии с Инструкцией по применению «Cпособ определения видовой принадлежности церкариев птичьих трематод семейства Schistosomatidae в брюхоногих моллюсках», утвержденной заместителем Министра здравоохранения — Главным государственным санитарным врачом Республики Беларусь 5 января 2007 г. № 29-0406.
При невозможности идентификации церкарий в лабораториях санитарно-эпидемиологических организаций все выявленные виды следует относить к потенциально опасным.
В случае, если на водоеме ежегодно в течение 3 лет регистрируются 30 и более случаев заражения людей церкариозами, то водоем следует расценивать как активно действующий очаг шистосоматид.
Для организации работы по снижению активности и ликвидации данного очага местными исполнительными и распорядительными органами утверждается пятилетний комплексный план (программа) мероприятий по профилактике и борьбе с шистосоматидными гельминтами.
В плане (программе) мероприятий должны быть отражены:
мероприятия, направленные на снижение численности популяций водоплавающих птиц, как окончательных хозяев шистосоматид;
мероприятия, направленные на снижение численности популяций легочных моллюсков, как промежуточных хозяев шистосоматид;
мероприятия по благоустройству мест купания и отдыха населения, направленные на снижение риска заболевания церкариозами;
гигиеническое обучение населения по вопросам профилактики церкариозов.
К мероприятиям, направленным на снижение численности популяций водоплавающих птиц относятся:
запрещение подкармливания птиц в береговой полосе водоемов с установкой соответствующих запретительных знаков и разъясняющих стендов;
сбор и хранение пищевых отходов на предприятиях общественного питания и торговли, расположенных в пляжной зоне водоемов, в контейнерах, оборудованных крышками;
ликвидация мест гнездования и укрытия водоплавающих птиц на территории пляжа и прилежащей 25-ти метровой зоне посредством выкашивания и уборки надводной растительности (в том числе сухих стеблей) в зимний период (по льду), а затем по мере отрастания до высоты не более 50 см;
плановый отстрел утиных на территории и акватории благоустроенных пляжей и прилегающих участках до 50 м береговой линии по согласованию и с участием представителей природоохранных организаций.
К мероприятиям, направленным на снижение численности популяций легочных моллюсков относятся:
охрана водоемов и их отдельных зон от загрязнения пищевыми и бытовыми отходами;
проведение с апреля по август регулярной (не реже 1 раза в месяц) очистки искусственных водоемов для купания или пляжных зон естественных водоемов от водной растительности и моллюсков.
К мероприятиям по благоустройству мест купания и отдыха населения, направленным на снижение риска заболевания церкариозам относятся:
строительство открытых бассейнов и аквапарков;
обозначение границ акватории пляжа, предназначенной для купания и установка аншлагов, предупреждающих об опасности церкариозов при купании вне обозначенной зоны;
очистка зоны для купания от камней и корневищ водных растений и деревьев;
установка на пляжах душевых кабин, с подведением холодной и горячей воды;
обеспечение аптечных организаций и торговых точек репеллентами в виде мазей и кремов, приготовленных на основе диметилфталата или диэтилтолуамида;
проведение экстренной (по эпидемиологическим показаниям) очистки акватории пляжа от моллюсков и придонной растительности и введение ограничений на купание организованных детских и спортивных коллективов.
Ограничение купания в водоеме или отдельных его участках организованных детских и спортивных коллективов вводятся внутренним распоряжением администрации санаторно-оздоровительных и спортивных организаций:
на основании информации полученной от медицинских работников санаторно-оздоровительных или амбулаторно-поликлинических организаций о регистрации в течение 3 дней подряд среди отдыхающих 5 и более случаев церкариозов, связанных общим местом заражения; ограничение вводится на срок до установления в течение 3 дней средне-суточной температуры воды ниже 210С;
по предписанию органов и учреждений государственного санитарного надзора на основании результатов расчета показателя степени потенциальной опасности купания, согласно приложению к настоящей Инструкции; ограничение вводится на 3 дня после проведения экстренной очистки акватории водоема (или его участка) от растительности и моллюсков.
В соответствии с комплексным планом (программой) мероприятий по профилактике и борьбе с шистосоматидными гельминтами на территориальные санитарно-эпидемиологические организации возлагается:
подготовка плановых заданий и предписаний по вопросам готовности к сезону массового отдыха населения, благоустройству пляжей, проведению экстренной (по эпидемиологическим показаниям на основании расчета показателя степени потенциальной опасности купания) очистки акватории пляжа от растительности и моллюсков;
анализ в период с мая по сентябрь заболеваемости церкариозами местных жителей и отдыхающих, численности и паразитофорности моллюсков из неблагополучных по церкариозам водоемов, качества воды на контрольных точках по санитарно-химическим и бактериологическим показателям;
проведение организационной, методической и консультативной работы с медицинским персоналом санаторно-оздоровительных и амбулаторно-поликлинических организаций по учету случаев заболевания церкариозами, полноте и своевременности представления информации в центр гигиены и эпидемиологии, гигиеническому обучению населения по вопросам профилактики церкариальных дерматитов;
надзор за санитарным содержанием пляжной зоны курируемых объектов, проводимыми мероприятиями по профилактике церкариозов.
Результаты выполнения перечисленных мероприятий ежегодно доводятся до сведения местных исполнительных и распорядительных органов, руководителей заинтересованных организаций, служб и ведомств.
Медицинские работники организаций здравоохранения должны проводить гигиеническое обучение населения с целью формирования четких представлений о церкариозе и о мерах по его профилактике.
Обязательным порядком следует разъяснять, что:
запрещается прикармливать диких водоплавающих птиц в местах, предназначенных для купания;
наиболее безопасно купаться на специально оборудованных пляжах, в местах свободных от скопления моллюсков и гнездования водоплавающих птиц и находиться в воде не более 5-10 минут;
использовать для защиты кожи от проникновения личинок питательные кремы, масла или репелленты на вазелиновой основе;
выйдя из водоема следует ополаскиваться водопроводной водой, а если нет такой возможности, то насухо обтираться жестким полотенцем или сухой тканью (особенно голени и бедра);
при хождении босиком по мелководью или по мокрой траве близ уреза воды, рекомендуется интенсивное обтирание ног через каждые 2-3 минуты, так как личинки шистосоматид внедряются в эпидермис ног в течение 3-4 минут.
Информация такого рода в период купального сезона должна быть вывешена на пляжных стендах, публиковаться в средствах массовой информации, объявляться по внутренней трансляции в санаторно-оздоровительных организациях.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА ЦЕРКАРИАЛЬНЫМИ ДЕРМАТИТАМИ Инструкция по применению. [attachment=272]