Механизм развития эпидемического процесса.
Источник инфекции.
Единственным естественным хозяином вируса гепатита В и его резервуаром в природе является человек. Уникальная особенность вирусного гепатита В состоит в том, что при данной инфекции источниками инфекции могут быть все известные их категории – больные острой формой, хронические больные, носители (реконвалесцентные, хронические, здоровые).
Вирус гепатита В присутствует в высоких концентрациях в крови, сыворотке и раневом экссудате. В средних концентрациях вирус можно обнаружить в семенной жидкости, вагинальном содержимом и слюне. Обычно вирус не определяется или присутствует в небольших количествах в моче, испражнениях, поте, слезах и грудном молоке.
У больных острыми формами вирусного гепатита В период заразительности начинается за 7-12 недель до начала клинических проявлений и продолжается до полной санации организма в восстановительном периоде. При хронических формах вирусного гепатита В продолжительность периода заразительности не ограничена. Риск заражения более высок от больных с клинически выраженными формами заболевания. Однако эти формы заболевания сравнительно рано выявляются и госпитализируются, что существенно ограничивает их значение в качестве источника инфекции. От больных с безжелтушными формами, а тем более, от лиц с субклиническими и инаппарантными вариантами инфекции риск заражения значительно меньший. Однако эпидемическая опасность этих контингентов очень высока, с одной стороны, в связи с их особенно широким распространением, с другой – их крайне низким выявлением, исключающим возможность проведения необходимых профилактических мероприятий.
Хронические носители HBsAg являются длительно (иногда пожизненно) существующими источниками инфекции при вирусном гепатите В. У детей младшего возраста хроническое носительство после перенесенного острого заболевания формируется часто, у взрослых, перенесших острую форму, хроническое носительство развивается в 6-10% случаев. Эпидемическая опасность хронических носителей очень велика, так как даже при выявлении у них низких концентраций HBsAg, минимально улавливаемых методом ИФА – 1 нг/мл, это соответствует 100 инфицирующим дозам. С годами содержание HBsAg у носителей большей частью снижается, в том числе ниже доступного индикации порогового уровня. Вместе с тем, они сохраняют значение потенциальных источников инфекции.
Таким образом, наибольшее значение как источники инфекции при вирусном гепатите В имеют лица с безжелтушными, субклиническими и инаппарантными формами инфекции прогредиентного и хронического течения, хронические носители, которые в большинстве случаев не распознаются. С.Н.Соринсон рекомендует выделять группы повышенного риска заражения, которые могут явиться наиболее вероятными источниками инфекции и, которые в первую очередь должны подлежать скрининговому обследованию на предмет выявления специфических маркеров вируса гепатита В.
К ним относятся разные категории практически здоровых и больных людей: доноры и реципиенты крови, гемопрепаратов, органов, спермы; наркоманы с внутривенным введением наркотиков; медицинские работники – хирурги, стоматологи, представители лабораторной службы; больные и персонал отделений гемодиализа, реанимации, болезней крови, онкологических и туберкулезных стационаров; больные хроническими заболеваниями печени неустановленной этиологии; гомосексуалисты; лица, ведущие неупорядоченную половую жизнь (промискуитет) при незащищенном сексе; дети, рожденные от инфицированных матерей; больные и персонал учреждений для умственно отсталых; ВИЧ/СПИД-инфицированные лица; лица, приехавшие из гиперэндемичных регионов (переселенцы, беженцы, временно проживавшие).
Механизм передачи.
Распространение вирусного гепатита В осуществляется посредством естественных механизмов передачи и искусственных механизмов заражения. К естественным механизмам передачи относится перинатальная (вертикальная) передача вируса гепатита В от инфицированной матери к ее ребенку. В 95% случаев перинатальная передача реализуется во время родов, когда при прохождении через родовые пути плода происходит травматизация его кожи или слизистых оболочек и материнская кровь попадает в организм ребенка. Примерно 5% новорожденных детей заражаются антенатально. В данном случае возбудитель проникает с кровью из материнского организма в организм плода через поврежденную плаценту.
Перинатальная передача вируса гепатита В происходит или от беременной женщины, заболевшей острой формой этой инфекции во время беременности, или когда беременная является хроническим носителем. При этом следует учитывать, что беременные, являющиеся хроническими носителями, наиболее часто передают возбудителя новорожденным. Риск заражения новорожденного от матери, заболевшей острым вирусным гепатитом В во время беременности, зависит от срока беременности. Если заболевание вирусным гепатитом В произошло в первом триместре беременности, то риск передачи инфекции ребенку очень низок, исключая те случаи, когда у этой женщины формируется хроническое носительство. При заболевании во втором триместре беременности риск заражения новорожденного оценивается в 6%, а если женщина заболевает вирусным гепатитом В в третьем триместре, то риск перинатальной передачи составляет более 60%.
Значительное число случаев вирусного гепатита В связано с передачей возбудителя от ребенка к ребенку или от взрослого к взрослому, которую определяют как горизонтальную передачу. Исходя из классического учения о механизмах передачи, горизонтальная передача в наибольшей мере соответствует контактному механизму передачи. Считают, что в процессе горизонтальной передачи от лиц, инфицированных вирусом гепатита В, при наличии у них на коже ссадин, расчесов, изъязвлений и т.д., мельчайшие количества крови попадают на предметы обихода (полотенца, посуду, дверные ручки, зубные щетки и др.). При контакте с предметами, контаминированными вирусом гепатита В, людей, имеющих аналогичные поражения кожи и слизистых, происходит их заражение. Горизонтальная передача чаще всего наблюдается среди маленьких детей и подростков, хотя может иметь место в любом возрасте.
Контактный механизм передачи вируса гепатита В также реализуется при половых контактах. Такой путь передачи имеет место во всем мире, однако ведущим этот путь является в странах с низкой эндемичностью. Половым путем вирус гепатита В распространяют больные острой формой заболевания, а также хронические носители. При этом хронические носители имеют наибольшее значение, так как они не знают о своей инфекции и о том, что они представляют опасность для других людей. Передача вируса гепатита В происходит как при гомосексуальных, так и гетеросексуальных контактах. Среди взрослых больных вирусным гепатитом В на долю гетеросексуальных заражений приходится до 40%.
Искусственные механизмы заражения вирусом гепатита В реализуются при парентеральных манипуляциях.
Основным фактором передачи является контаминированная кровь, при переливании которой вероятность заражения вирусным гепатитом В достигает 90%. Однако в последние годы очень жесткий отбор доноров существенно снизил долю случаев вирусного гепатита В, связанных с гемотрансфузиями. Передача возбудителя может происходить не только при переливании цельной крови, но и при введении ее компонентов – плазмы, факторов свертываемости, иммуноглобулина, интерферона и др.
Разновидностью парентеральной передачи является заражение вирусом гепатита В посредством медицинского инструментария, загрязненного кровью больных и носителей. Инфицирующая доза возбудителя содержится в очень маленьких объемах крови и заражение вирусом гепатита В возможно при инокуляции всего 0,0005 мл крови. Это обстоятельство определяет потенциальную опасность любой манипуляции, связанной с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек. По оценочным данным, при уколах загрязненными иглами риск заражения составляет 7-30%.
Наряду с медицинским манипуляциями, значение в передаче вируса гепатита В имеют немедицинские парентеральные инъекции и прежде всего внутривенное введение наркотиков. Заражение вирусом гепатита В также возможно при нанесении татуировок, прокалывании мочек уха, выполнении ритуальных насечек и т.д.
Вирус гепатита В не передается воздушно-капельным, пищевым или водным путем, а также через кровососущих насекомых или каких-либо других переносчиков. Грудное вскармливание ребенка путем передачи вируса гепатита В не является. Поэтому никакие ограничения в этом отношении для инфицированных матерей не предусмотрены.