Механизм развития эпидемического процесса.
Источник инфекции. Популяция людей является единственным резервуаром, где C.diphtheriae реализуют весь свой клинический и эпидемический потенциал. В популяции людей выделяют три категории источников инфекции: больные, реконвалесценты, носители. Установлено, что чем тяжелее у больных протекает дифтерия, тем выше плотность заселения слизистых оболочек коринебактериями и массивность выброса во внешнюю среду возбудителя при разговоре, кашле, чихании. Больной без лечения заразен в течение 2-3 недель, при лечении антибиотиками больной освобождается от возбудителей через 24 часа.
У реконвалесцентов при наличии воспалительных изменений со стороны носоглотки выделение возбудителей может продолжаться еще в течение нескольких недель.
Носители по продолжительности выделения коринебактерий подразделяются на 4 категории (А.И.Титова, 1960): транзиторные (выделение возбудителя 1-7 дней); кратковременные (8-15 дней); средней продолжительности (16-30 дней); затяжные или рецидивирующие (более 30 дней). Выделяют два типа носительства токсигенных коринебактерий: 1) носительство в высоко иммунном организме; 2) носительство в не иммунном организме. В высоко иммунном организме при вегетировании токсигенных коринебактерий происходит почти полное связывание токсина антителами уже у входных ворот. В результате возникает здоровое носительство и такие лица представляют эпидемическую опасность для окружающих как источники инфекции. При возникновении носительства токсигенных коринебактерий в не иммунном организме происходит «балансирование на грани болезни». Повреждение носоглотки другой микрофлорой, ослабление организма переохлаждением или иными причинами, может привести к усиленному размножению бактерий и развитию заболевания дифтерией. Следовательно, носительство в не иммунном организме представляет опасность для окружающих и для самих носителей.
Механизм передачи.
Коринебактерии дифтерии передаются аэрозольным механизмом передачи. Возбудители дифтерии выбрасываются из дыхательных путей больного во время выдоха, кашля, чихания и в воздухе обра¬зуется своеобразный бактериальный аэрозоль. В дальнейшем частицы этого аэрозоля оседают на поверхности различных предметов, на ко¬торых остаются жизнеспособными от нескольких дней до нескольких недель. Заражаются дифтерийными микробами в результате вдыхания аэрозоля этих микробов. На слизистые оболочки возбудители дифте¬рии попадают также с предметов обихода, особенно игрушек, которые дети берут в рот. Обсемененные возбудителями дифтерии молоко и мо¬лочные продукты также могут играть роль факторов передачи и обеспечивать контакт коринебактерий со слизистыми оболочками зева. Девочки заносят возбудителей на слизистые обо¬лочки половых органов загрязненными пальцами. Впоследствии здесь развивается экстрабуккальная форма инфекции.
Проявления эпидемического процесса.
Заболевания дифтерией распространены повсеместно. Начатая в 40-х годах широкомасштабная иммунизация дифтерийным анатоксином способствовала практической ликвидации дифтерии во многих европейских странах в 70-е годы, а к началу 90-х годов количество стран в Европе, в которых случаи дифтерии не регистрировались, достигло 81%. Эпидемическая ситуация по этой инфекции существенно ухудшилась в последующие годы.
В Беларуси в многолетней динамике заболеваемости дифтерией можно выделить ряд периодов. Первый период охватывал промежуток времени с 1950 по 1961 год и характеризовался высокими показателями заболеваемости – от 22,2 до 144,2 на 100000 населения. Серьезная организация работы по иммунопрофилактике дифтерии привела к тому, что в первой половине 60-х годов уровень заболеваемости этой инфекцией был в пределах от 1,11 до 5,02 на 100000 населения. С 1966 по 1991 год заболеваемость дифтерией в республике не превышала 0,5 на 100000 населения, а в 1976 и 1981 гг. случаи дифтерии не регистрировались совсем. В 1992 году в Беларуси начался подъем заболеваемости дифтерией, достигший максимума в 1995 году (3,13 на 100000 населения). В последние годы наблюдается снижение заболеваемости дифтерией.
Дифтерии как аэрозольной инфекции присуща осенне-зимняя сезонность.
Подъем заболеваемости дифтерией в 90-е годы впервые в истории борьбы с этой инфекцией обусловлен преимущественным вовлечением в эпидемический процесс взрослых, на долю которых приходилось от 62 до 77% всех случаев заболеваний. Особенно тяжело протекала дифтерия у невакцинированных людей. В этой же группе отмечались и наиболее высокие показатели летальности. На распространение дифтерии существенное влияние оказывает плотность населения, в результате чего заболеваемость дифтерией в городах существенно выше, чем в сельской местности. В условиях выраженных миграционных процессов существует угроза заноса дифтерии из одной страны в другую.
Эпидемиологический надзор.
Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией представляет собой постоянный сбор информации об эпидемическом процессе и факторах, его детерминирующих, анализ полученной информации и на этой основе разработку планов профилактических и противоэпидемических мероприятий. Цель эпидемиологического надзора состоит в предупреждении заболеваемости и региональной ликвидации дифтерии.
Для рациональной организации системы эпидемиологического надзора следует организовать сбор информации о случаях заболевания дифтерией; случаях, подозрительных на дифтерию среди больных с ЛОР-патологией; случаях носительства токсигенных коринебактерий; носительстве нетоксигенных коринебактерий; циркуляции коринебактерий (результаты обследования с диагностической целью, по профилактическим и эпидемическим показаниям); биологических свойствах возбудителей дифтерии (структура биоваров коринебактерий, степень их токсигенности, структура возбудителей по данным генотипирования); выполнении планов прививок против дифтерии; напряженности противодифтерийного иммунитета в отдельных группах населения; качестве противоэпидемических мероприятий, проводимых в очагах дифтерии; качестве выполнения планов профилактических мероприятий.
Эффективность функционирования системы эпидемиологического надзора за дифтерийной инфекцией во многом определяется качеством проведения эпидемиологического анализа (ретроспективного и оперативного).
Эпидемиологический анализ проводится по 4 группам показателей.
1. Эпидемиологические показатели заболеваемости и носительства токсигенных коринебактерий дифтерии: а) динамика (многолетняя и годовая) заболеваемости дифтерией и носительства коринебактерий; б) территориальное распределение заболеваемости дифтерией и носительства коринебактерий; в) заболеваемость дифтерией и носительство коринебактерий в группах (коллективах) населения, выделенных по возрастным, профессиональным и другим признакам; г) структура очаговости; д) структура источников инфекции; е) классификация случаев на местные и завозные.
2. Показатели привитости и состояния иммунитета: а) показатели привитости; б) показатели охвата прививками; в) установление процента серонегативных лиц; г) распределение показателей титров антител в каждом разведении.
3. Клинические показатели: а) структура сроков обращаемости за медицинской помощью; б) сроки установления диагноза от начала заболевания и дня обращения за медицинской помощью; в) сроки лабораторного обследования на дифтерию от начала заболевания и дня обращения за медицинской помощью; г) полнота лабораторного обследования на дифтерию больных с ЛОР-патологией; д) структура клинических форм дифтерии и тяжести заболевания; е) летальные исходы и их структура.
4. Микробиологические показатели: а) обнаружение коринебактерий (токсигенныых и нетоксигенных) в материалах, исследуемых в лаборатории, в последние 3-6 месяцев; б) распределение по территориям и соотношение биоваров коринебактерий; в) структура степени токсигенности возбудителей, выделенных от больных и бактерионосителей, определение гена токсигенности у нетоксигенных штаммов.
На основании анализа совокупности показателей проводится оценка эпидемической ситуации и прогноз развития эпидемического процесса.
Неблагоприятными прогностическими признаками являются: рост числа случаев дифтерии и/или носительства токсигенных коринебактерий среди всего населения или отдельных групп; изменение клинических форм заболеваний в сторону их утяжеления, рост распространенных форм инфекции, наличие летальных исходов заболеваний; регистрация очагов групповых заболеваний дифтерией (2-х и более случаев в очаге); недостаточный охват прививками декретированных возрастных групп населения и/или групп риска; смена этиологической структуры возбудителя и/или изменение их биологических свойств, в т.ч. степени их токсигенности, а также структуры возбудителей по данным генотипирования.
Профилактика.
Эффективность профилактических мероприятий при дифтерии определяется, с одной стороны, качеством их проведения, а с другой – тем, насколько они опираются на результаты эпидемиологического анализа заболеваемости дифтерией и носительства коринебактерий. Основным мероприятием в профилактике дифтерии является плановая иммунизация населения. Плановые прививки против дифтерии проводятся населению в соответствии с инструктивно-методическими документами Министерства здравоохранения Республики Беларусь. Особое внимание следует уделить состоянию иммунизации групп повышенного риска заболеваемости дифтерией: медицинских работников, персонала дошкольных и учебных учреждений, работников сферы обслуживания (торговля, транспорт), учащихся школ-интернатов, школ для умственно отсталых детей, пациентов психиатрических стационаров, лиц, злоупотребляющих алкоголем, социально неустроенных групп населения.
Для оценки уровней иммунной прослойки в различных возрастных группах населения и на разных территориях периодически проводится изучение популяционного иммунитета против дифтерии.