Токсоплазмоз – паразитарное заболевание зоонозной природы, характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений, склонностью к хроническому течению и различной выраженностью симптомов – от здорового носительства до тяжелейших летальных форм.
Этиология. Возбудитель токсоплазмоза – Toxoplasma gondii принадлежит к типу простейших (Protozoa), классу споровиков (Sporozoae), отряду кокцидий (Eucoccidia). По форме бесполые токсоплазмы напоминают дольку апельсина или полумесяц. Они изогнуты, один конец их заострен, другой более округлый. Форма тела подсказала и название (по-гречески «таксон» – дуга, «плазма» – форма). В жизненном цикле токсоплазм выделяют четыре основных процесса: пролиферацию, шизогонию, гаметогонию и спорогонию. Жизненный цикл происходит со сменой хозяев. Промежуточными хозяевами токсоплазм являются более 300 видов животных 12 различных отрядов и около 145 видов птиц из 16 отрядов. Окончательным хозяином возбудителя является домашняя кошка. В настоящее время известны две фазы жизненного цикла: тканевая и кишечная, которые соответствуют двум типам размножения: бесполому и половому.
Тканевая фаза происходит во всех органах и тканях промежуточного хозяина и характеризуется бесполым размножением, включающим эндодиогению, эндополигению и шизогонию. Стадиями бесполого развития являются эндозоиты и цистозоиты или цисты. Эндозоиты характерны для раннего периода токсоплазмоза и обнаруживаются главным образом в цитоплазме клеток эндотелия, гистеоцитах, лимфоцитах, пневмоцитах, являются строгими внутриклеточными паразитами, способны размножаться только в живых клетках. В ходе инфекционного процесса под действием факторов иммунитета и неспецифической резистентности организма происходит постепенный переход в цистные формы существования возбудителя. Оболочка цисты непроницаема для антител, антипротозойных средств, однако проницаема для продуктов жизнедеятельности токсоплазм. Жизнеспособные паразиты могут сохраняться в цистах неопределенно долгое время, чаще пожизненно. Одна циста содержит от 5 до 10 тысяч жизнеспособных токсоплазм. Внутри цист также происходит их размножение, хотя и не такое интенсивное, как эндозоитов. Цисты чаще обнаруживаются в тканях головного мозга, глаза, мышцах.
Кишечная фаза соответствует половому типу размножения – гаметогонии. Половой цикл развития происходит в эпителии тонкого и толстого кишечника окончательного хозяина токсоплазм – домашней кошки и некоторых других представителей семейства кошачьих (тигр, рысь). Кишечная фаза инициируется попаданием в кишечник кошки бесполых стадий развития токсоплазм, т. е. при поедании промежуточных хозяев. В этом случае через 2-8 дней после заражения на всем протяжении тонкого и толстого кишечника кошки обнаруживаются гаметоциты. При заражении кошки ооцистами кишечник через 10-18 дней освобождается от неизмененных паразитов, однако почти все внутренние органы оказываются зараженными токсоплазмами вегетативного размножения. Только с 25-го дня в кишечнике появляются свежие ооцисты, т. е. часть бесполых стадий возвращается в кишечник и приступает к развитию гамонтов. Стадиями полового размножения являются микро- и макрогаметоциты. Микрогаметоциты составляют 2-4 % всех гаметоцитов, которые многократно делятся и превращаются в микрогаметы. Макрогаметоциты увеличиваются в размерах и превращаются в макрогаметы без деления ядра. В результате их слияния образуется зигота, которая вскоре превращается в ооцисту. Ооциста разрушает клетки эпителия толстого кишечника и выводится во внешнюю среду с испражнениями в неспорулированном состоянии. Дальнейшее развитие ооцисты до инвазионной стадии происходит вне организма кошки в процессе спорогонии. Споруляция при благоприятных условиях происходит в течение 1-5 дней. В результате ооциста приобретает инвазионность. Каждая ооциста содержит две спороцисты, в каждой из которых содержится по четыре спорозоита.
Таким образом, существуют три формы паразитирования токсоплазм: эндозоиты, цисты и ооцисты. Особенно важно то, что все эти формы инвазивны для человека и животных практически без видовых ограничений.
Устойчивость токсоплазм во внешней среде зависит от стадии жизненного цикла паразита. Эндозоиты как строгие внутриклеточные паразиты вне организма погибают очень быстро (минуты, часы). В трупном материале могут сохраняться до нескольких дней. Цисты токсоплазм, благодаря наличию оболочки, сохраняются значительно дольше: например, в мясе при температуре 4-6°С – до 24 дней, в ткани мозга при такой же температуре – до 2 месяцев. Замораживание до -20°С приводит к быстрой гибели цист. Цисты устойчивы к действую пищеварительных ферментов и химиопрепаратов, используемых при лечении больных токсоплазмозом.
Наиболее устойчивыми во внешней среде являются ооцисты, которые не теряют инвазионности при многократном замораживании и оттаивании в диапазоне температур от -6 до +37°С, облучении ультрафиолетовыми лучами –более 2 часов. При естественном высушивании сохраняют инвазионность в течение 17 дней, на поверхности почвы без снега – 150 дней, на сырой почве –290 дней, в компосте и почве на глубине 15-20 см – 360-370 дней.
Механизм развития эпидемического процесса. Источник инвазии. Для токсоплазмоза характерен целый ряд эпидемиологических особенностей: широкое распространение во всех природно-климатических зонах; широкий круг поражаемых хозяев; поражение различных органов и систем; способность преодолевать плацентарный барьер. Чаще токсоплазмы обладают сравнительно низкой патогенностью и, являясь паразитами, не вызывают клинически выраженных поражений у хозяина. Таким образом их можно отнести в группу условно-патогенных микроорганизмов или, по образному выражению – к «идеальным паразитам».
Токсоплазмоз относится к группе зоонозов, при которых сохранение возбудителя как биологического вида возможно только в популяции животных. В естественных условиях носительство токсоплазм обнаружено у 293-301 видов животных и 137-145 видов птиц. Источники инвазии по степени эпидемиологической опасности для человека делятся на: а) основные, от которых в большинстве случаев заражается человек (кошка и сельскохозяйственные животные); б) дополнительные, которые обеспечивают, в основном, сохранение возбудителя в природе (дикие животные, грызуны и птицы).
Кошка – основной хозяин токсоплазм. Кошки заражаются не ранее 3-4 месяца жизни, когда начинают охотиться самостоятельно. Инвазированность кошек колеблется от 20 до 62 процентов. Они заражаются при скармливании сырого мяса. Ооцистовыделение продолжается, как правило, не более 3 недель. При этом за день кошка выделяет от 1 до 10 миллионов ооцист, каждая из которых инвазионна для человека и животных. Взрослые иммунные кошки выделяют ооцисты редко.
Сельскохозяйственные животные в антропургических очагах инвазированы в среднем в 20 % случаев. Наиболее высокие уровни инвазии отмечаются у крупного рогатого скота – до 32,9 % и лошадей – до 35 %. Сельскохозяйственные животные являются промежуточными хозяевами токсоплазм и, следовательно, служат источником инвазии для человека только при употреблении их мяса в пищу. Значение прямого контакта с ними для заражения человека, несмотря на выделение эндозоитов в острой стадии токсоплазмоза, минимально.
Дикие животные и птицы имеют высокую спонтанную зараженность в природе и при употреблении в пищу являются дополнительным источником инвазии для человека.
Роль человека как источника инвазии подтверждается наличием врожденного токсоплазмоза. Не исключена и постнатальная передача. Эндозоиты обнаруживаются в различных секретах и экскретах больных: мокроте, слюне, слизи из носоглотки, влагалищном секрете, лохиях, околоплодных водах, фекалиях. Описаны случаи заражения при уходе за больным острой формой токсоплазмоза. Четко выявляется большая зараженность персонала роддомов и больниц. В очагах зараженность в 2 раза выше, чем вне очагов.
Так как возбудитель сохраняется в организме неопределенно долго, чаще пожизненно, период заразительности совпадает с продолжительностью индивидуальной жизни источника инвазии.
Механизм заражения.
Заражение человека может быть осуществлено: 1) пероральным, 2) перкутанным, 3) трансплацентарным, 4) гемотрансфузионным путями.
Главный путь, на долю которого приходится до 98 % установленных случаев заражения токсоплазмозом, – пероральный. Перорально можно заразиться любой стадией жизненного цикла токсоплазм: алиментарно –эндозоитами и цистами, в результате употребления сырого или недостаточно термически обработанного мяса; геоконтактно – ооцистами через овощи, грязные руки, при работе с землей, контакте с кошками.
При контактном (перкутанном) пути передачи пролиферативные формы возбудителя (эндозоиты) активно проникают в организм через поврежденную и неповрежденную кожу рук, слизистую глаз, рта, носа. Этот путь характерен для ряда профессиональных групп населения – работников скотобоен, мясокомбинатов, ветеринарных работников и некоторых других. На долю этого пути заражения приходится не более 1 % установленных случаев.
На долю трансплацентарного пути заражения приходится около 1% зарегистрированных случаев. Возбудитель проникает в плод гематогенно через пупочную вену только при свежей инвазии, возникшей во время настоящей беременности. Общепризнанно, что женщина лишь однажды может передать инвазию плоду. Частота первичного заражения токсоплазмозом беременных женщин составляет от 0,2-4,4 % до 0,5-10 %. Частота передачи инвазии в плод –39-50 %. При этом рождается, в среднем, 1/3 детей с явным токсоплазмозом и 2/3 –с субклиническим.
Гемотрансфузионный путь передачи возможен при переливании крови или пересадке органа от донора с острым токсоплазмозом. Однако частота реализации этого пути составляет лишь доли процента.
Воздушно-капельный путь на сегодняшний день не доказан, хотя токсоплазмы обнаруживаются в слизистой носоглотки и слюне, описаны легочные формы болезни
Восприимчивость и иммунитет.
К токсоплазмозу восприимчивы люди всех возрастов, но наиболее тяжело болеют дети и пожилые люди. Восприимчивость повышается при белковой и витаминной недостаточности. Применение иммунодепрессантов может активизировать латентную инфекцию вплоть до генерализации процесса.
Иммунитет – нестерильный. Антитела сохраняются в организме только одновременно с наличием в нем возбудителя. Через 3-5 недель после заражения продуцируемые цистами антигенные метаболиты приводят к развитию гиперчувствительности замедленного типа. Основную роль при токсоплазмозе играют клеточные факторы защиты. Однако и антитела имеют важное значение. Они активно стимулируют разрушение паразитов макрофагами, лишают эндозоитов возможности внедряться в новые клетки, препятствуют развитию истинных рецидивов и реинвазии. Антитела класса IgM появляются в крови обычно c 3-5 дня от момента заражения с пиком на второй неделе. В конце второй – начале третьей недели после заражения начинается продукция IgG. Отмечается угнетение активности Т- и В-иммунокомпетентных систем при хроническом токсоплазмозе.
Основные клинические проявления.
На исход заражения оказывают влияние: вирулентность штамма; доза возбудителя; путь проникновения; состояние макроорганизма. Высоко вирулентные штаммы возбудителя обычно активно проникают в клетку при гематогенной диссеминации из первичного очага в мезентериальных лимфоузлах. Мало вирулентные варианты возбудителя проникают в клетку по типу фагоцитоза. Через 1-2 недели после заражения в головном мозге, глазах, скелетных и сердечных мышцах могут появляться цисты с медленно развивающимися цистозоитами и у человека или животных развивается хроническая инвазия. Размножаясь, токсоплазмы изменяют метаболизм клеток и разрушают их быстрее, чем происходит собственный жизненный цикл клеток, в результате чего наступает некроз. Очаги некроза отмечаются в тканях печени, лимфатической системы, мозга, глаза, тогда как в клетках эпителия кишечника, отличающихся более быстрым темпом размножения, такие изменения вызвать трудно.
У подавляющего большинства инвазированных (95-99 %) токсоплазмоз клинически никак не проявляется. Сразу формируется латентная инфекция, проявлением которой является лишь гиперсенсибилизация замедленного типа к токсоплазменным аллергенам и продукция гуморальных антител. Переход в манифестные формы происходит редко. На долю клинически выраженных форм приходится лишь 1-5 % от числа инвазированных. Так как токсоплазмоз – чаще латентная инфекция, инкубационный период определить очень сложно. При внутрилабораторных заражениях он составляет 3-9 дней, при естественном инвазировании длительность инкубационного периода – 4-21 день.
Токсоплазмоз принято делить на врожденный и приобретенный. По характеру течения – на острый, подострый, хронический и инаппарантный. На долю острых и острейших форм с вовлечением центральной нервной системы, глаз, сердца приходится только 0,3-0,5 % клинически выраженных форм. Чаще заболевание начинается постепенно. Иногда единственным симптомом является длительный субфебрилитет. Второй наиболее частый признак – увеличение различных групп лимфоузлов (генерализованная лимфоаденопатия). В ряде случаев отмечается розеолезно-папулезная сыпь, гепато-лиенальный синдром.
Хронический токсоплазмоз характеризуется вовлечением ряда органов и систем, прежде всего, центральной нервной системы – в виде базального арахноидита, гипертензионного, диэнцефального синдрома. У 6,5 % больных к ведущим поражениям центральной нервной системы присоединяется патология сердечно-сосудистой системы. У женщин имеют место специфические поражения гениталий – сальпингоофориты, привычные выкидыши. Поражения глаз носят чаще двухсторонний характер: хориоретиниты, реже – неврит зрительного нерва, кератит. Могут поражаться легкие, кишечник, печень, скелетные мышцы. При длительном хроническом течении токсоплазмоза формируются иммунодефициты, иммунологическая ареактивность. В настоящее время токсоплазмоз отнесен в группу оппортунистических болезней, являющихся основной причиной смерти людей при СПИДе.
Врожденный токсоплазмоз может возникнуть только при инвазии, приобретенной во время настоящей беременности. Передачи не происходит при заражении матери до или в первые два месяца беременности. Исход внутриутробной инвазии связан со сроками заражения беременной, активностью и концентрацией материнских антител и неспецифических факторов защиты. При попадании токсоплазм в неиммунный плод может развиться генерализованная форма заболевания, приводящая к гибели плода или к различным поражениям органов и систем.
Врожденный токсоплазмоз – всегда генерализованная инвазия, как результат гематогенной диссеминации возбудителя. При заражении плода в поздние сроки беременности ребенок рождается с острым или подострым токсоплазмозом, который проявляется как тяжелый сепсис с поражением висцеральных органов в первом случае, либо как активный энцефалит – во втором. При заражении плода в более ранние сроки ребенок рождается уже с хроническим врожденным токсоплазмозом, зачастую с необратимыми изменениями различных органов. У детей с врожденным токсоплазмозом может иметь место характерная тетрада симптомов: гидроцефалия с последующим исходом в микроцефалию, судорожный синдром, кальцификаты в головном мозге, хориоретинит. У части новорожденных с бессимптомным врожденным токсоплазмозом впоследствии могут развиться тяжелые поздние проявления: ослабление зрения, задержка психического развития, эпилептиформные припадки. Манифестация глазной патологии может развиться на втором и даже третьем десятилетии жизни. В хронической стадии болезни они не имеют тенденции к улучшению.
Проявления эпидемического процесса.
Токсоплазмоз встречается во всех географических зонах. Очаги токсоплазмоза не имеют ни пространственных границ, ни определенного ограниченного круга хозяев как звеньев циркуляции вида в природе. Они являются убиквитарными, повсеместно распространенными: от зоны вечной мерзлоты до тропиков, от горных ландшафтов до пустынь, хотя распространенность токсоплазмоза неравномерна и отличается зональностью. Наиболее благоприятные условия для распространения а наблюдаются в южной таежно-лесной зоне умеренного пояса, где наиболее высока и среднегодовая интенсивность передачи токсоплазмоза человеку.
Пораженность населения токсоплазмозом колеблется в широких пределах – от 6 до 90 %. В южных районах пораженность выше, чем на севере. В долинах пораженность выше, чем в предгорьях, минимальные показатели регистрируются в горах. Сельское население инвазировано больше городского. Инвазированность увеличивается с возрастом. В ряде европейских стран в возрасте 16-19 лет токсоплазмами инвазировано до 20 % населения, а в возрасте старше 40 лет – 44,5-46 %. Женщины заражаются в 1,5-2 раза чаще, чем мужчины, что связано с большим участием женщин в приготовлении пищи, дегустацией фарша. Повышенная зараженность регистрируется среди ряда профессиональных групп (работники скотобоен, родильных домов, больниц). Врожденный токсоплазмоз в различных странах встречается с частотой от 0,2 до 8,0 на 1000 новорожденных.
Профилактика.
Система профилактики и борьбы с токсоплазмозом включает медико-санитарные и санитарно-ветеринарные мероприятия.
Медико-санитарные мероприятия прежде всего направлены на предупреждение врожденного токсоплазмоза. Эти меры основываются на положении о том, что беременная женщина может передать токсоплазмоз плоду лишь при заболевании, возникшем во время данной беременности. Поэтому предупреждение внутриутробного заражения плода должно быть целью первичной профилактики, т. е. исключения возможности свежего заражения беременных. Беременные женщины должны: а) исключить из пищи сырое и недоваренное мясо; б) исключить дегустацию сырого мясного фарша; в) мыть руки после контакта с сырым мясом; г) мыть руки после контакта с почвой на огороде, в саду и т. п.; д) не содержать в доме кошку или удостовериться у ветеринара в отсутствии у нее ооцист в фекалиях; е) не кормить кошку сырым мясом и субпродуктами; ж) ежедневно очищать и дезинфицировать кипятком туалет кошки. Вторичная профилактика врожденного токсоплазмоза основана на иммунологическом скрининге женщин детородного возраста или только беременных женщин. Целью скрининга является отбор серонегативных женщин, которые могут заразиться токсоплазмами в период беременности. К группе риска следует отнести беременных женщин, отрицательно реагирующих на кожную пробу. Неиммунные беременные должны быть взяты на диспансерный учет и обследоваться уже с помощью серологических реакций на протяжении всей беременности, как минимум, один раз в триместр. В случае сероконверсии их необходимо превентивно лечить вне зависимости от наличия клинической симптоматики. Дети, родившиеся от этих женщин, подлежат обследованию и, при наличии показаний, – специфическому лечению. Диспансерное наблюдение за такими детьми осуществляется на протяжении 10 лет.
Профилактика приобретенного токсоплазмоза лежит, главным образом, в области гигиенического воспитания и заключается в соблюдении указанных ранее мер личной профилактики. Предупреждение профессиональных заражений обеспечивается проведением санитарно-просветительной работы с представителями эпидемически значимых профессий. Профессиональными группами с высоким риском заражения являются: 1) животноводы, ветеринарные работники, персонал боен, мясокомбинатов, птицеферм, звероводческих и животноводческих хозяйств; 2) персонал специализированных лабораторий, 3) медицинский персонал отделений родовспоможения, хирургических, инфекционных, стоматологических, отделений для недоношенных детей. Их защита обеспечивается внедрением барьерных методов работы, наличием спецодежды для персонала, дезинфекцией рабочих поверхностей, помещений, оборудования, а также отходов.
Санитарно-ветеринарные мероприятия в системе профилактики токсоплазмоза включают: ветеринарно-санитарный надзор за сельскохозяйственными животными, который предполагает: а) карантинирование вновь вводимых животных; б) периодическое выборочное серологическое обследование скота; в) выявление острых эпизоотий; г) оздоровление неблагополучных хозяйств, выявление и изоляция больных животных. В периоды отелов и опоросов необходимо проводить: дезинфекцию или сжигание навоза и отбросов, дезинфекцию инструментария и уборочного инвентаря, мест содержания животных, забой больных животных на санитарных бойнях, вывоз трупов на скотомогильники.
Важное значение имеет ветеринарно-санитарный надзор за домашними плотоядными животными (выявление, изоляция и лечение животных с острой формой токсоплазмоза; решение проблемы бродячих животных; исключение контакта кошек с пищевыми продуктами). Необходимо проводить дератизацию в жилых помещениях и животноводческих хозяйствах. Следует строго соблюдать требования технологии при переработке продуктов и сырья животного происхождения.
Противоэпидемические мероприятия.
В качестве противоэпидемических мероприятий можно рекомендовать раннее выявление, этиотропное лечение, изоляцию больных с острым токсоплазмозом, дезинфекцию их выделений. При непосредственной угрозе заражения, особенно в лабораторных условиях, рекомендуется проведение экстренной профилактики пириметамином. В хозяйстве, где зарегистрированы животные, больные токсоплазмозом, проводят дератизационные мероприятия, усиливают санитарно-ветеринарный контроль. Больные токсоплазмозом малоценные животные уничтожаются.